기사입력시간 22.01.19 17:22최종 업데이트 22.01.19 17:22

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호주의 의료보험 제도: 공공병원·민간병원 급여율 다르게 설정, 일차의료 자율성 보장

[칼럼] 정재현 대한병원의사협의회 부회장·바른의료연구소 기획조정실장


③ 호주의 의료보험 제도
 
- 호주는 사회보험 형식이 아닌 메디케어(Medicare)라 불리는 조세를 재원으로 하는 보편적인 전국민 건강보험제도를 채택하고 있다.

- 민간보험은 민간병원에서의 진료 부분 일부와 비급여 부분에 대한 진료를 보장하는 보충적 역할을 하고 있으며, 정부에서는 오히려 민간보험 가입을 장려하고 있다. 이로 인해 정부 주도의 전국민 건강보험제도를 채택하고 있음에도 국민들의 민간보험 가입률은 50%에 육박한다.

- 민간보험 가입 이유: 메디케어 혜택을 받지 못하는 서비스에 대해 혜택을 받을 수 있고, 민간병원에서 입원치료를 받기 위해 대기하는 시간이 공공병원보다 짧고 의사를 선택할 수 있으며, 개인병실을 이용할 수 있기 때문이다.
 
- 재원조달 비중은 일반조세와 메디케어 의료세(소득의 1.5%)로 구성된 공공재원(70%)과 본인부담금 및 민간보험으로 구성된 민간재원(30%)으로 돼있다.

- 보편적 급여는 메디케어급여제도(MBS)를 통해 보장된다. 공공병원 입원은 무상이며, 일반적으로 메디케어 급여는 수가의 85%이므로 본인부담금이 15% 정도이다. 비급여나 일부 항목 경우는 본인부담 비율이 높아진다.

- 민간병원 입원 시에는 메디케어 급여 수가의 75% 정도 보장되나, 병원의 수가가 메디케어 수가 보다 높은 경우 그 차액과 병실비, 수술실 이용료와 약값은 본인이 부담해야 한다.
 
- 공공병원은 총액예산 방식하에 호주식 포괄수가제(AR-DRG)를 지불방식으로 택하고 있다.

- 민간병원의 지불은 병원과 주(州)정부간 서비스 구매계약에 따른다. 일반적으로 의료행위에 대해서는 MBS에 따라 75% 행위별 수가로 지급되며 나머지는 환자 본인 부담이다. 
 

- 호주는 GP진료(통상적인 1차 의료기관 진료)시 의사가 의료 행위에 대한 가격 결정권을 가진다. 의사가 의료행위를 하고 직접 메디케어에 청구(이 경우를 'bulk billing'이라고 표현하며 전체 메디케어 서비스의 76.5%가 이 방식으로 지불됨)하는 경우를 제외하면, MBS 수가를 따를 필요가 없다. GP 진료는 행위별 수가제를 채택하고 있다.

- MBS 수가보다 의사가 진료 행위 가격을 높게 책정한 경우에는 환자는 진료비 전액을 의사에게 지불하고, 영수증을 받아 메디케어 지역사무소로 청구해 MBS 수가만큼을 환급 받도록 하고 있다.
 
호주의 의료보험 시스템은 매우 독특하다. 사회보험이 아닌 메디케어라고 불리는 영국식 NHS를 운영하면서도, 메디케어의 비중을 많이 높이지 않고 국민들에게 민간보험 가입도 권장하면서 정부의 부담을 줄이는 방법을 채택하고 있기 때문이다. 이는 정부의 직무유기처럼 보일 수도 있지만 공적 부담을 줄이면서도 국민들에게 자율적 선택권을 주기 위한 방안으로 생각할 수도 있다. 실제로 호주는 이러한 방식을 택하고 있으면서도 경상의료비 중 공적재원 비중이 대한민국보다 높은 국가이다. 물론 전체 경상의료비 규모도 대한민국보다 높다.
 
호주의 의료보험 제도에서 가장 눈에 띄는 것은 메디케어 급여제도(MBS)이다. MBS는 공공병원에는 85% 급여율, 민간병원에는 75% 급여율을 유지하고, 민간병원 이용 시 추가 비용 부담 등을 통해 보다 높은 본인부담금을 부담하도록 규정하고 있다. 공공병원은 입원 치료 대기시간이 길기 때문에 어느 정도 경제적 여유가 있는 국민들은 당연히 민간병원 이용을 선호하게 되고, 이 때 발생하는 추가 비용이 부담되기 때문에 민간보험에 가입할 수 밖에 없는 것이다.
 
의사 입장에서 호주의 의료보험 제도 중 가장 인상적이었던 부분은 의료 행위 및 가격 결정권이 보장되는 GP 진료(1차 의료기관 진료)이다. GP 진료에서 허용되는 행위별 수가제, 수가 결정권 등의 내용은 호주가 NHS를 운영하고 있는 국가가 맞나 싶을 정도로 1차 의료기관 진료에 있어서 자율성을 보장하고 있는 부분이었다.

다만 1차 의료기관도 경쟁이 유발되기 때문에 환자 편의를 제공하기 위해 MBS 수가에 따르고 청구를 대행해 주는 등의 서비스(bulk billing)를 제공하는 경우가 전체의 4분의 3에 해당하는 점을 보면 호주 정부는 의료기관들이 경쟁을 통해서 자율적으로 정부 시스템에 따르도록 유도하고 있는 것으로 보인다.


※칼럼은 칼럼니스트의 개인적인 의견이며 본지의 편집방향과 일치하지 않을 수 있습니다. 

메디게이트뉴스 (news@medigatenews.com)
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