건보재정 지속가능성에 맞춰진 정부 정책…의협 “검체·영상 수가 조정에 그치지 않을 것”

비용 분석, 공공정책수가·대안적 지불제도·성과보상 근거로 확대…“의료계 참여가 관건” [메디게이트뉴스 조운 기자] 건강보험 재정 지속가능성이 정부 보건의료정책의 핵심 축으로 떠오르면서, 최근 추진되는 검체검사·영상검사 수가 조정은 시작에 불과하다는 의료계 분석이 나왔다. 정부가 건강보험 지출 효율화와 불필요한 지출 억제를 명분으로 비용 분석 기반의 수가 개편에 나서고 있는 만큼, 향후 정책은 특정 항목의 수가 인하를 넘어 공공정책수가, 대안적 지불제도, 기관 단위 보상, 성과 보상, 가치 기반 보상 등 새로운 지불제도 전반으로 확장될 가능성이 크다는 지적이다. 12일 그랜드 인터컨티넨탈 서울 파르나스에서 열린 대한의사협회 제43차 종합학술대회 ‘건강보험 재정에 영향을 주는 정책들’ 세션에서 대한의사협회 이세영 보험이사는 ‘건강보험 재정의 현 상황과 지속 가능성’을 주제로 발표했다. “보장성 확대에서 공급체계 유지·재정 지속가능성으로 정책 축 이동” 이 이사는 현재 건강보험 정책의 방향이 과거 보장성 확대 중심에서 의료공급체계 붕괴 방지와 재정 지속가능성 확보로 옮겨가

김재현 교수 “2형 당뇨병 CGM 급여 확대, 합병증 줄여 건보 재정 절감"

[당뇨병 예방관리 정책토론회] 다회 인슐린 주사 환자 10만명 이상 추정…건강수명 1년 늘리는 비용 2400만원 [메디게이트뉴스 조운 기자] 2형 당뇨병 환자에게 연속혈당측정기(CGM) 급여를 확대하는 것이 단순한 보장성 강화가 아니라, 장기적으로 건강보험 재정 부담을 줄일 수 있는 비용효과적 정책이라는 분석이 나왔다. 특히 인슐린 치료가 필요한 2형 당뇨병 환자는 1형 당뇨병 환자 못지않게 합병증 위험이 높지만, 현재 CGM 지원에서는 사각지대에 놓여 있다는 지적이다. 전문가들은 CGM 급여 확대와 함께 데이터를 활용한 교육·상담 체계를 병행할 경우 혈당 조절 개선은 물론 심혈관질환, 심부전, 족부궤양 등 합병증 감소를 통해 건강보험 재정 절감 효과까지 기대할 수 있다고 강조했다. 9일 더불어민주당 김윤 의원과 서미화 의원이 주최하고 대한당뇨병학회, 재단법인 당뇨병학연구재단, 메디게이트뉴스가 공동 주관한 ‘당뇨병 예방관리 국회 정책토론회’에서 삼성서울병원 김재현 교수는 ‘CGM 효과와 건강보험 재정의 상관관계’를 주제로 발표하며 이같이 밝혔다. 김 교수는 “2형 당뇨병이라고 모두 같은 위험군

김윤 의원 "당뇨병도 탈모도 급여화 필요, 비용 보단 효과 차원에서 접근해야"

[당뇨병 예방관리 정책토론회] "'돈 얼마 드나' 아닌 '비용 대비 효과'가 급여 여부에 먼저 고려돼야…진단명만 갖고 중증·경증 나누는 방식 적절치 않아" [메디게이트뉴스 하경대 기자] 일부 비판에 탈모약 건강보험 적용 공론화가 중단된 가운데, 더불어민주당 김윤 의원이 9일 "탈모 건보적용을 반대하지 않지만 이젠 탈모만 가지고 급여 논의를 이어가는 것은 적절치 않다"고 소신을 밝혔다. 탈모약 급여화 전에 여러 급여화되지 않은 질환들과 함께 건보적용 우선순위를 철저히 비교해보자는 취지다. 특히 그는 '탈모'라는 진단명만으론 일률적으로 질환의 경증과 중증을 나누기 힘들다는 점도 강조했다. 김윤 의원은 이날 오후 2시 국회에서 진행된 '당뇨병 예방관리 정책토론회'에서 "우리 국민 5명 중 2명이 당뇨병에 걸려 있거나 당뇨의 위험에 영향을 받고 있는 상황"이라며 "당뇨병은 합병증으로 급성 심근경색, 뇌졸중 등의 중증 질환을 일으키기 때문에 잘 관리하지 않으면 막대한 비용이 들고, 심각한 후유증을 안고 긴 기간을 살아야 되는 심각한 문제"라고 운을 뗐다. 이번 토론회는 국회 보건복지위원 김윤 의원과 서미화 의원이 공동으로 주최하고 대한당뇨병학회

심평원, 도수치료 이어 비급여 전반 들여다본다…가격·이용량·풍선효과까지 관리

비급여 가격공개·사전설명·명칭 표준화 추진…도수치료 관리급여 전환 후 유사 항목 이동 여부 모니터링 [메디게이트뉴스 조운 기자] 도수치료 관리급여 전환을 시작으로 비급여 관리가 가격 공개와 사전설명 수준을 넘어 이용량, 실손보험 영향, 유사 항목으로의 이동 여부까지 확대될 전망이다. 건강보험심사평가원은 비급여를 건강보험 밖 영역으로만 두지 않고, 정보관리·이용관리·사후관리를 연계한 전주기 관리체계를 구축하겠다고 9일 밝혔다. 비급여 가격 편차와 과잉 이용, 실손보험 연계에 따른 의료비 증가 문제를 지속적으로 들여다보겠다는 취지다. 그간 비급여는 의료기관의 자율성을 기반으로 운영돼 왔지만, 일부 항목에서 기관별 가격 차이가 크고 실손보험을 통한 이용 증가가 이어지면서 국민 의료비 부담 문제가 제기돼 왔다. 이에 심평원은 비급여 항목을 단순히 시장 자율에 맡기지 않고, 국민이 충분한 정보를 바탕으로 선택할 수 있도록 가격공개와 사전설명 체계를 정비한다는 방침이다. 동시에 이용현황을 분석해 관리 필요성이 큰 항목을 발굴하고, 효과성과 안전성이 낮은 항목은 재평가를 거쳐 제도권 밖으로 조

큐로셀 CAR-T ‘림카토주’ 암질심 통과…DCEP 다발골수종 급여기준도 설정

림카토주, 재발·불응성 DLBCL·PMBCL 성인 환자 대상 급여기준 설정 [메디게이트뉴스 조운 기자] 큐로셀의 CAR-T 치료제 림카토주가 건강보험 급여권 진입을 위한 첫 관문인 암질환심의위원회를 통과했다. 건강보험심사평가원은 8일 2026년 제6차 중증암질환심의위원회에서 심의한 암환자 사용 약제에 대한 급여기준 심의결과를 공개했다. 이번 암질심에서는 요양급여 결정신청 1건과 급여기준 확대 2건이 논의됐다. 이 가운데 큐로셀의 림카토주와 재발성 또는 불응성 다발골수종에 사용되는 DCEP 요법은 급여기준이 설정됐고, 한국로슈의 포제타주 급여기준 확대 안건은 재논의로 결정됐다. 림카토주는 두 가지 이상의 전신 치료 후 재발성 또는 불응성 미만성 거대 B세포 림프종(DLBCL) 및 원발성 종격동 거대 B세포 림프종(PMBCL) 성인 환자 치료제로 급여기준 설정 결정을 받았다. 이번 결정에 따라 림카토주는 향후 약제급여평가위원회, 국민건강보험공단 약가협상 등 후속 절차를 거쳐 최종 급여 등재 여부가 결정된다. 급여기준 확대 안건으로 올라온 덱사메타손, 시클로포스

심평원, 약평위…엑스코프리·스프라바토·네몰리주맙 등 8개 약제 급여 적정성 인정

엑스코프리·네몰리주맙·스프라바토·팁소보 등 신규 급여 적정성 심의 통과 [메디게이트뉴스 조운 기자] 뇌전증 신약 엑스코프리와 치료저항성 우울증 치료제 스프라바토, 담관암 표적치료제 팁소보 등 미충족 수요가 컸던 신약들이 줄줄이 급여권 진입 첫 관문을 넘었다. 아토피 피부염 치료제 네몰리주맙은 평가금액 이하 수용을 조건으로 급여 적정성을 인정받았다. 건강보험심사평가원이 2일 2026년 제7차 약제급여평가위원회 심의 결과를 공개하고 신규 약제 5개 품목과 사용범위 확대 3개 품목에 대해 건강보험 급여 적정성을 인정했다. 이번 심의에서 결정신청 약제 가운데 급여 적정성이 있다고 평가된 품목은 총 5개다. 먼저 동아에스티의 엑스코프리정(세노바메이트)은 기존 항뇌전증약으로 적절히 조절되지 않는 성인 뇌전증 환자의 2차성 전신발작을 동반하거나 동반하지 않는 부분발작의 부가요법에 대해 급여 적정성을 인정받았다. 갈더마코리아의 네몰리주맙(네몰리주맙)은 전신요법 대상인 12세 이상 청소년 및 성인의 중등도~중증 아토피 피부염 치료에 대해 평가금액 이하 수용 시 급여 적

건보공단 특사경 수사단 "법 통과만 남았다"…재경부, 수시증원 31명 승인

공단, 급여상임이사 단장 TF 운영…법령 마련 뒤 2029년까지 한시 운영 추진 [메디게이트뉴스 조운 기자] 국민건강보험공단이 사무장병원과 면허대여약국 등 불법개설기관 대응을 위한 특별사법경찰 수사단 출범 준비에 본격 착수한 것으로 확인됐다. 수사단 운영을 위한 인력 증원도 재정경제부 승인을 받으면서, 국회 법안 통과 여부가 제도 도입의 핵심 변수로 떠올랐다. 2일 국회 보건복지위원회 소속 더불어민주당 전진숙 의원이 국민건강보험공단으로부터 제출받은 자료에 따르면, 공단은 지난 2월부터 급여상임이사를 단장으로 하는 ‘사무장병원·약국 특사경 추진체계’를 구축해 운영하고 있다. 현재 전담 TF는 1단 6반, 7부, 8팀 등 총 37명 규모로 구성됐다. 공단은 전문가 자문위원회 운영, 선행기관 벤치마킹, 외부 컨설팅 등을 통해 특사경 제도 도입과 수사단 운영 방안을 준비하고 있다. 특히 공단이 제출한 자료에 따르면, 건보공단 특사경 수사단 운영을 위한 수시증원 총 31명이 지난 5월 28일 재정경제부 승인을 받은 것으로 확인됐다. 승인된 정원은 2급 1명, 3급 6명,

심평원 1급 인사에 쏠린 눈…홍승권 원장, 취임 두 달 만에 조직 재편 속도

약제·RWE·AX혁신 라인 재편…심평원 “고가 신약 접근성·건보 지속가능성 동시 고려” [메디게이트뉴스 조운 기자] 지난 4월 13일 취임한 건강보험심사평가원 홍승권 원장이 취임 두 달여 만에 첫 1급 정기 인사를 단행하면서 심평원 안팎의 관심이 쏠리고 있다. 건강보험심사평가원은 7월 1일 자로 2026년 하반기 정기 인사를 단행한다고 밝혔다. 이번 인사에서는 총 6명이 1급으로 승진하고, 1급 15명이 전보됐다. 이번 인사는 홍 원장 취임 이후 첫 1급 정기 인사라는 점에서 의료계 안팎의 관심이 컸다. 특히 전임 강중구 원장 체제에서 운영돼 온 주요 보직이 새 원장 취임 두 달여 만에 재배치되면서, 단순 정기 인사를 넘어 홍 원장이 향후 조직 운영 기조를 어떻게 가져갈지 가늠할 수 있는 인사라는 평가도 나온다. 심평원에 따르면 이번 인사는 고가 희귀·중증질환 신약의 건강보험 적용을 신속화하는 동시에, 등재 이후 임상 효과성 검증과 RWE(Real World Evidence, 실제임상근거) 구축 역량을 강화하는 데 방점이 찍혔다. 가장 눈에 띄는 부분은 약제와 사후평가

희귀질환 치료제 건보 등재 240일→100일 단축 시범사업 추진

복지부, 7월 1일~8월 31일 참여 기업·약제 공모…A8 3개국 이상 등재 약제 대상 [메디게이트뉴스 조운 기자] 정부가 희귀질환 치료제의 건강보험 등재 기간을 현행 240일에서 최대 100일 이내로 줄이는 시범사업을 추진한다. 단기간에 치료 효과를 검증하기 어려운 희귀질환 특성을 고려해 등재 전 비용효과성 평가를 사후평가로 전환하고, 약가와 약제비 총액 협상도 사전에 정한 계약 조건으로 갈음하는 방식이다. 보건복지부는 7월 1일부터 8월 31일까지 ‘희귀질환 치료제 신속등재 시범사업’에 참여할 제약기업과 대상 약제를 공개 모집한다고 30일 밝혔다. 이번 시범사업은 희귀질환 환자가 개발된 치료제를 조기에 사용할 수 있도록 기존 건강보험 등재 절차를 간소화하는 내용이다. 복지부는 희귀질환 치료제의 건강보험 등재 소요기간을 현행 240일에서 최대 100일 이내로 단축하는 것을 목표로 제시했다. 시범사업에서는 등재 전 비용효과성 평가를 등재 후 실제 임상 성과에 기반한 사후평가로 전환한다. 약가는 A8, 즉 외국 8개국 조정 최저가의 90%를 보장하는 방식으로 계약한다.

환자단체연합회 “탈모 치료제 급여화, 순서 틀려…중증질환 치료가 먼저”

“4대 중증질환·암질환 보장률 하락, 건강보험 재정 우선순위 재정립해야” [메디게이트뉴스 조운 기자] 정부가 탈모 치료제 건강보험 적용 여부를 국민참여형 숙의 토론 의제로 올린 가운데, 환자단체가 건강보험 재정은 탈모 치료제보다 생명과 직결된 중증질환 치료에 우선 투입돼야 한다고 촉구했다. 한국환자단체연합회는 29일 오전 11시 청와대 사랑채 분수대 근처에서 기자회견을 열고 “숙의는 필요하지만 순서가 틀렸다”며 “정부의 건강보험 보장성 확대 정책은 탈모 치료 중심이 아니라 중증질환과 암질환 치료 중심으로 전환돼야 한다”고 밝혔다. 행정안전부는 오는 7월 4일 ‘모두의 토론회’ 첫 번째 의제로 ‘탈모 치료제 건강보험 적용’을 다룰 예정이다. 보건복지부도 탈모 치료제 급여화 방식과 대상, 재정 소요 등을 검토하고 있는 것으로 알려졌다. 연합회는 탈모 환자의 고통을 부정하지 않는다고 했다. 다만 한정된 건강보험 재정을 유전성 탈모 치료제 급여화에 투입하는 문제는 별도로 판단해야 한다고 강조했다. 연합회는 “건강보험은 보험료를 낸 사람에게 똑같이 혜택을 돌려주는