MEDI:GATE NEWS 심평원, 도수치료 이어 비급여 전반 들여다본다…가격·이용량·풍선효과까지 관리

기사입력시간 26.07.09 10:05최종 업데이트 26.07.09 10:05

사진=게티이미지뱅크 [메디게이트뉴스 조운 기자] 도수치료 관리급여 전환을 시작으로 비급여 관리가 가격 공개와 사전설명 수준을 넘어 이용량, 실손보험 영향, 유사 항목으로의 이동 여부까지 확대될 전망이다. 건강보험심사평가원은 비급여를 건강보험 밖 영역으로만 두지 않고, 정보관리·이용관리·사후관리를 연계한 전주기 관리체계를 구축하겠다고 9일 밝혔다. 비급여 가격 편차와 과잉 이용, 실손보험 연계에 따른 의료비 증가 문제를 지속적으로 들여다보겠다는 취지다. 그간 비급여는 의료기관의 자율성을 기반으로 운영돼 왔지만, 일부 항목에서 기관별 가격 차이가 크고 실손보험을 통한 이용 증가가 이어지면서 국민 의료비 부담 문제가 제기돼 왔다. 이에 심평원은 비급여 항목을 단순히 시장 자율에 맡기지 않고, 국민이 충분한 정보를 바탕으로 선택할 수 있도록 가격공개와 사전설명 체계를 정비한다는 방침이다. 동시에 이용현황을 분석해 관리 필요성이 큰 항목을 발굴하고, 효과성과 안전성이 낮은 항목은 재평가를 거쳐 제도권 밖으로 조정하는 사후관리도 강화한다. 우선 정보관리 영역에서는 비급여 가격공개, 사전설명 및 동의 절차 개선을 추진한다. 비급여 명칭·코드·행위기준 표준화도 함께 진행해 국민이 의료기관 간 비급여 정보를 보다 쉽게 비교·이해할 수 있는 기반을 마련한다. 이용관리 영역에서는 관리 필요성이 높은 비급여 항목을 발굴해 제도적 관리방안을 적용한다. 대표 사례는 지난 1일부터 시행된 도수치료 관리급여 전환이다. 과잉 이용 우려가 제기돼 온 도수치료에 가격과 적정 기준을 마련하고, 도수치료 이용이 줄어드는 대신 유사 비급여나 다른 급여 항목으로 이동하는 풍선효과가 발생하는지 모니터링한다는 계획이다. 풍선효과는 한쪽의 규제나 관리가 강화되면서 다른 영역에서 새로운 문제가 발생하는 현상을 말한다. 심평원은 도수치료 관리급여 전환 이후 다른 비급여 항목으로 이용이 이동하는지, 비급여 시장 전반에 어떤 변화가 나타나는지 살필 예정이다. 이를 위해 심평원은 7월부터 ‘비급여관리체계개선 TFT’를 신설했다. 해당 TFT는 건강보험과 실손보험 간 연계 구조를 분석하고, 비급여 이용행태 변화와 관리정책 효과를 체계적으로 점검한다. 사후관리 영역에서는 재평가 기능을 강화한다. 급여, 선별급여, 관리급여, 비급여를 하나의 관리체계 안에서 상호 조정할 수 있는 운영 기반을 마련하고, 효과성이 낮거나 안전성이 확보되지 않은 항목은 퇴출하는 등 제도 정비도 병행한다. 심평원은 이를 통해 비급여가 단순히 시장에 맡겨지는 영역이 아니라, 국민 부담과 의료적 필요성을 종합적으로 고려해 지속적으로 점검·관리되는 체계 안에서 운영될 수 있도록 하겠다는 입장이다. 건강보험심사평가원 홍승권 원장은 “비급여 관리의 목표는 국민의 의료선택권을 제한하는 것이 아니라 필요한 의료서비스는 보장하면서 과도한 이용과 불합리한 부담을 줄이는 데 있다”며 “급여·선별급여·관리급여·비급여가 하나의 관리체계 안에서 유기적으로 운영될 수 있도록 역량을 집중하고, 단순히 비급여 항목을 관리하는 미시적 문제해결 방식에서 환자 단위의 급여·비급여 항목을 통합해 관리하는 거시적 관리체계로 나아갈 계획이다”라고 밝혔다.

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심평원, 도수치료 이어 비급여 전반 들여다본다…가격·이용량·풍선효과까지 관리

비급여 가격공개·사전설명·명칭 표준화 추진…도수치료 관리급여 전환 후 유사 항목 이동 여부 모니터링

신설 TFT 통해 건강보험-실손보험 연계 분석…효과성 낮거나 안전성 미확보 항목은 퇴출 검토

[메디게이트뉴스 조운 기자] 도수치료 관리급여 전환을 시작으로 비급여 관리가 가격 공개와 사전설명 수준을 넘어 이용량, 실손보험 영향, 유사 항목으로의 이동 여부까지 확대될 전망이다.

건강보험심사평가원은 비급여를 건강보험 밖 영역으로만 두지 않고, 정보관리·이용관리·사후관리를 연계한 전주기 관리체계를 구축하겠다고 9일 밝혔다. 비급여 가격 편차와 과잉 이용, 실손보험 연계에 따른 의료비 증가 문제를 지속적으로 들여다보겠다는 취지다.

그간 비급여는 의료기관의 자율성을 기반으로 운영돼 왔지만, 일부 항목에서 기관별 가격 차이가 크고 실손보험을 통한 이용 증가가 이어지면서 국민 의료비 부담 문제가 제기돼 왔다.

이에 심평원은 비급여 항목을 단순히 시장 자율에 맡기지 않고, 국민이 충분한 정보를 바탕으로 선택할 수 있도록 가격공개와 사전설명 체계를 정비한다는 방침이다. 동시에 이용현황을 분석해 관리 필요성이 큰 항목을 발굴하고, 효과성과 안전성이 낮은 항목은 재평가를 거쳐 제도권 밖으로 조정하는 사후관리도 강화한다.

우선 정보관리 영역에서는 비급여 가격공개, 사전설명 및 동의 절차 개선을 추진한다. 비급여 명칭·코드·행위기준 표준화도 함께 진행해 국민이 의료기관 간 비급여 정보를 보다 쉽게 비교·이해할 수 있는 기반을 마련한다.

이용관리 영역에서는 관리 필요성이 높은 비급여 항목을 발굴해 제도적 관리방안을 적용한다. 대표 사례는 지난 1일부터 시행된 도수치료 관리급여 전환이다. 과잉 이용 우려가 제기돼 온 도수치료에 가격과 적정 기준을 마련하고, 도수치료 이용이 줄어드는 대신 유사 비급여나 다른 급여 항목으로 이동하는 풍선효과가 발생하는지 모니터링한다는 계획이다.

풍선효과는 한쪽의 규제나 관리가 강화되면서 다른 영역에서 새로운 문제가 발생하는 현상을 말한다. 심평원은 도수치료 관리급여 전환 이후 다른 비급여 항목으로 이용이 이동하는지, 비급여 시장 전반에 어떤 변화가 나타나는지 살필 예정이다.

이를 위해 심평원은 7월부터 ‘비급여관리체계개선 TFT’를 신설했다. 해당 TFT는 건강보험과 실손보험 간 연계 구조를 분석하고, 비급여 이용행태 변화와 관리정책 효과를 체계적으로 점검한다.

사후관리 영역에서는 재평가 기능을 강화한다. 급여, 선별급여, 관리급여, 비급여를 하나의 관리체계 안에서 상호 조정할 수 있는 운영 기반을 마련하고, 효과성이 낮거나 안전성이 확보되지 않은 항목은 퇴출하는 등 제도 정비도 병행한다.

심평원은 이를 통해 비급여가 단순히 시장에 맡겨지는 영역이 아니라, 국민 부담과 의료적 필요성을 종합적으로 고려해 지속적으로 점검·관리되는 체계 안에서 운영될 수 있도록 하겠다는 입장이다.

건강보험심사평가원 홍승권 원장은 “비급여 관리의 목표는 국민의 의료선택권을 제한하는 것이 아니라 필요한 의료서비스는 보장하면서 과도한 이용과 불합리한 부담을 줄이는 데 있다”며 “급여·선별급여·관리급여·비급여가 하나의 관리체계 안에서 유기적으로 운영될 수 있도록 역량을 집중하고, 단순히 비급여 항목을 관리하는 미시적 문제해결 방식에서 환자 단위의 급여·비급여 항목을 통합해 관리하는 거시적 관리체계로 나아갈 계획이다”라고 밝혔다.

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조운 기자 (wjo@medigatenews.com)

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