MEDI:GATE NEWS 복지부, ‘가짜 진료·가짜 환자’ 잡는다…8월부터 거짓청구 다빈도 유형 기획조사

기사입력시간 26.07.13 15:09최종 업데이트 26.07.13 15:09

보건복지부가 가짜 진료, 가짜 환자 등 건강보험 거짓청구를 집중 적발하기 위해 8월부터 기획조사에 나선다. 지난 2년간 코로나19 등의 영향으로 중단됐던 건강보험 기획조사가 올해 재개되는 것이다. 보건복지부는 ‘거짓청구 다빈도 유형’에 해당하는 요양기관을 대상으로 2026년 건강보험 기획조사를 실시한다고 13일 밝혔다. 조사는 8월부터 10월까지 3개월간 진행된다. 기획조사는 건강보험 제도 운영상 개선이 필요한 분야나 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지조사의 한 유형이다. 이번 기획조사 항목은 건강보험심사평가원의 부당청구감지시스템을 활용해 분석했으며, 법조계·의약계·시민단체 등 외부 인사가 참여한 현지조사 선정심의위원회 심의를 거쳐 선정됐다. 복지부가 이번에 집중 조사하는 거짓청구 다빈도 유형은 ▲입원일수 또는 내원일수를 부풀려 청구 ▲비급여대상 비용을 전액 환자에게 부담시킨 뒤 다시 요양급여대상으로 청구 ▲실제 실시 또는 투약하지 않은 요양급여행위료, 치료재료비용 및 약제비 청구 ▲의료행위 건수 부풀려 청구 ▲무자격자의 진료나 조제 등으로 발생한 비용 청구 등이다. 복지부는 거짓청구를 실제로 하지 않은 진료행위를 한 것처럼 속여 진료비를 청구하는 행위로 보고 있다. 이는 건전한 의료 질서를 해칠 뿐 아니라 건강보험 재정 누수로도 이어진다는 설명이다. 보도자료에 따르면 거짓청구로 인한 건강보험 재정 누수액은 연평균 96억 원에 달한다. 이번 조사는 거짓청구 개연성과 적발금액이 높은 유형을 부당청구감지시스템으로 중점 분석해 추출한 병·의원 등 요양기관을 대상으로 이뤄진다. 사무장병원으로 의심되는 기관도 조사 대상에 포함된다. 조사 결과 거짓청구가 확인된 요양기관에 대해서는 부당금액 환수 외에도 국민건강보험법 등 관련 법령에 따라 최대 1년간 업무정지 또는 부당금액의 최대 5배에 달하는 과징금이 부과될 수 있다. 거짓청구 기관 명단공표와 의료인 자격정지 등 제재도 함께 이뤄질 수 있다. 복지부는 이번 기획조사 항목을 관련 의약단체에 안내하고, 복지부·심평원·국민건강보험공단 누리집에도 게시할 예정이다. 또 가짜 진료·가짜 환자 없는 건전한 청구 풍토 조성을 위해 사전예방활동을 강화하고, AI·빅데이터 기반 부당청구감지시스템을 활용한 상시 모니터링 체계도 구축한다. 사회적 감시망 확대를 위해 가짜 진료·가짜 환자 제보가 있을 경우 적발·환수액 규모에 따라 최대 30억 원의 신고포상금도 지급할 계획이다. 권병기 복지부 건강보험정책국장은 “지난 2년간 중단했던 기획조사의 재개를 통해 가짜 진료, 가짜 환자를 집중적으로 적발해 국민의 소중한 보험료로 운영되는 건강보험 재정을 보호하고자 한다”고 밝혔다. 그는 “이번 현지조사 선정심의위원회를 통해 선정된 기획조사 항목을 사전에 예고함으로써 조사의 예측 가능성과 수용성을 높이는 한편, 거짓·부당청구에 대한 의료계의 경각심을 높여 올바른 건강보험 청구문화가 조성되기를 기대한다”고 말했다.

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복지부, ‘가짜 진료·가짜 환자’ 잡는다…8월부터 거짓청구 다빈도 유형 기획조사

입원·내원일수 부풀리기, 비급여 이중청구, 미실시 행위 청구 등 5개 유형 조사

보건복지부가 가짜 진료, 가짜 환자 등 건강보험 거짓청구를 집중 적발하기 위해 8월부터 기획조사에 나선다. 지난 2년간 코로나19 등의 영향으로 중단됐던 건강보험 기획조사가 올해 재개되는 것이다.

보건복지부는 ‘거짓청구 다빈도 유형’에 해당하는 요양기관을 대상으로 2026년 건강보험 기획조사를 실시한다고 13일 밝혔다. 조사는 8월부터 10월까지 3개월간 진행된다.

기획조사는 건강보험 제도 운영상 개선이 필요한 분야나 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지조사의 한 유형이다. 이번 기획조사 항목은 건강보험심사평가원의 부당청구감지시스템을 활용해 분석했으며, 법조계·의약계·시민단체 등 외부 인사가 참여한 현지조사 선정심의위원회 심의를 거쳐 선정됐다.

복지부가 이번에 집중 조사하는 거짓청구 다빈도 유형은 ▲입원일수 또는 내원일수를 부풀려 청구 ▲비급여대상 비용을 전액 환자에게 부담시킨 뒤 다시 요양급여대상으로 청구 ▲실제 실시 또는 투약하지 않은 요양급여행위료, 치료재료비용 및 약제비 청구 ▲의료행위 건수 부풀려 청구 ▲무자격자의 진료나 조제 등으로 발생한 비용 청구 등이다.

복지부는 거짓청구를 실제로 하지 않은 진료행위를 한 것처럼 속여 진료비를 청구하는 행위로 보고 있다. 이는 건전한 의료 질서를 해칠 뿐 아니라 건강보험 재정 누수로도 이어진다는 설명이다. 보도자료에 따르면 거짓청구로 인한 건강보험 재정 누수액은 연평균 96억 원에 달한다.

이번 조사는 거짓청구 개연성과 적발금액이 높은 유형을 부당청구감지시스템으로 중점 분석해 추출한 병·의원 등 요양기관을 대상으로 이뤄진다. 사무장병원으로 의심되는 기관도 조사 대상에 포함된다.

조사 결과 거짓청구가 확인된 요양기관에 대해서는 부당금액 환수 외에도 국민건강보험법 등 관련 법령에 따라 최대 1년간 업무정지 또는 부당금액의 최대 5배에 달하는 과징금이 부과될 수 있다. 거짓청구 기관 명단공표와 의료인 자격정지 등 제재도 함께 이뤄질 수 있다.

복지부는 이번 기획조사 항목을 관련 의약단체에 안내하고, 복지부·심평원·국민건강보험공단 누리집에도 게시할 예정이다.

또 가짜 진료·가짜 환자 없는 건전한 청구 풍토 조성을 위해 사전예방활동을 강화하고, AI·빅데이터 기반 부당청구감지시스템을 활용한 상시 모니터링 체계도 구축한다. 사회적 감시망 확대를 위해 가짜 진료·가짜 환자 제보가 있을 경우 적발·환수액 규모에 따라 최대 30억 원의 신고포상금도 지급할 계획이다.

권병기 복지부 건강보험정책국장은 “지난 2년간 중단했던 기획조사의 재개를 통해 가짜 진료, 가짜 환자를 집중적으로 적발해 국민의 소중한 보험료로 운영되는 건강보험 재정을 보호하고자 한다”고 밝혔다.

그는 “이번 현지조사 선정심의위원회를 통해 선정된 기획조사 항목을 사전에 예고함으로써 조사의 예측 가능성과 수용성을 높이는 한편, 거짓·부당청구에 대한 의료계의 경각심을 높여 올바른 건강보험 청구문화가 조성되기를 기대한다”고 말했다.

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조운 기자 (wjo@medigatenews.com)

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