기사입력시간 20.09.16 06:17최종 업데이트 20.09.16 06:17

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요양병원 사회적 입원 제한 조치·요양시설 부정수급 현지조사 강화

건보공단 이원길 장기요양이사 "재정누수 막아 장기요양보험 안정 운영"



[메디게이트뉴스 서민지 기자] 인구고령화에 따라 건강보험은 물론 장기요양보험에 대한 재정 안정성의 중요성이 부각되고 있는 가운데, 요양병원 사회적 입원과 요양시설 부정수급 등 재정 누수에 대한 관리가 보다 강화될 방침이다.

국민건강보험공단 이원길 장기요양이사는 16일 출입기자협의회 간담회를 통해 이 같은 계획을 밝혔다.

매년 요양시설의 부정 수급 사례가 증가하는 추세며, 특히 허위 인력을 등재해 청구하는 사례가 문제되고 있다. A요양원은 33개월 동안 조무사, 위생원, 요양보호사 등을 허위로 등록하고 인력배치기준을 위반했음에도 2억 5000만원의 부당금액을 청구했다.

부당청구를 유형별로 나누면 수가가감산 위반(76.6%), 허위청구(14.%), 산정기준위반(6.9%), 자격기준위반(1.0%), 기타(0.9%) 순이다. 

의심기관으로 분류해 현지조사를 나가면 적발되는 비율이 90%에 이르지만, 현지조사를 나가는 비율이 10%에도 이르지 못하고 있다.

실제 올해 6월까지조사 대상 기관은 2만 2120곳에 이르렀으나 이중 1.6%인 351곳만 현지조사를 했다. 현지조사를 통해 적발된 부당청구 비율은 324개 기관으로 92.3%에 달한다. 기관당 부당금액은 평균 약 2800만원이다.

이 이사는 "부당청구 적발을 강화하기 위해 전담인력을 단계적으로 증원하고, 현지조사 비율을 전체 장기요양기관의 10%(현행 4%) 수준까지 확대하겠다"면서 "현재 현지조사 주관기관이 보건복지부와 지자체로 한정돼 있는데, 건보공단을 추가해 조사 권한을 강화하도록 입법 추진을 노력할 것"이라고 밝혔다.

또한 "현지조사 담당 직원의 역량을 강화하기 위해 조사기법·수사의뢰‧형사소송 사례지원 매뉴얼을 개발하고, 긴급사항 대처방안을 공유하는 특별지원반도 운영하겠다"면서 "지역본부 2년 이상 현지조사 근무경력자(58명)를 우수인력풀로 구성하는 한편 소통강화를 위해 합동조사반도 운영 중"이라고 했다.

이외에도 경찰청과 업무협업(MOU) 체계를 통해 조사 한계를 극복하고, 기관, 협회와 공단 간 협의체를 구성해 자정노력도 당부하겠다고 부연했다.

현지조사 강화 뿐 아니라 내부 고발자의 신고 활성화도 추진할 예정이다. 장기요양 부당청구 기관은 내부 고발자에 의한 적발이 91.7%에 이르기 때문이다.

이 이사는 "올해 6월 1일전까지는 실명으로만 신고접수를 받았으나, 접근성 향상을 위해 홈페이지를 통한 익명신고가 가능토록 개선했다"면서 "이와 함께 오는 21일 공단의 통합 모바일 앱에 '부당청구 장기요야익관 신고센터'를 오픈해 내부고발자 신고를 적극 받을 것"이라고 강조했다.

요양시설에 입소해야 할 상당수가 요양병원에 입원해 의료서비스 낭비를 초래하는 '사회적 입원'도 적극 개선해나갈 계획이다.

이 이사는 "우선 요양병원에 입원한 장기요양수급자에게 심신기능 상태와 욕구에 따라 장기요양급여를 적정하게 이용할 수 있도록 이용지원 상담을 실시하고 있다"면서 "요양병원 장기 입원자와 급성기 치료 후 퇴원예정자 등에게 수급자 특성에 맞는 재가급여 이용도 안내하고 있다"고 밝혔다.

이 이사는 "정부 정책인 지역사회통합돌봄(커뮤니티케어)에 맞춰 이동·주거개선, 영양관리 등이 필요한 대상자에게 지역사회자원을 연계하고 있다"고 덧붙였다.

이어 "재가생활이 가능한 수급자는 자택으로 복귀할 수 있도록 재가서비스를 안내하고 적절한 지역사회 자원이 연계되도록 지원 중"이라며 "재가생활이 어려운 수급자는 시설급여 이용안내를 통해 요양병원 장기입원을 예방하도록 조치하고 있다"고 말했다.

보험자 직영 공공요양원에 대한 높은 만족도를 고려해 추가로 인프라를 구축할 계획이며, 공공요양원을 통해 효과성이 입증된 표준서비스 프로그램, 매뉴얼, 가이드라인 등을 전체 장기요양기관에 적극 확산시켜 장기요양서비스 수준의 질적 향상을 도모할 방침이다.

이 이사는 "인구 고령화에 따른 노인인구 자연 증가와 수급자의 고령화로 인해 재정운영의 불확실성이 존재한다. 재정안정화를 위해 국고지원금을 법정수준인 20%까지 확보하고 보험료를 인상해 수입을 확대하겠다"면서 "동시에 부당청구 방지 등 지출 효율화를 강화하는 동시에 장기적으로 수급자 수요예측을 통해 지속가능성을 확보하겠다"고 강조했다.

서민지 기자 (mjseo@medigatenews.com)
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