[메디게이트뉴스 조운 기자] 국민건강보험공단 강청희 이사장이 취임 후 중점적으로 추진할 첫 번째 과제로 특별사법경찰권 도입과 부당수급 관리 강화를 제시했다.

불법개설 의료기관인 이른바 사무장병원의 부당청구를 공단이 직접 수사해 건강보험 재정누수를 차단하겠다는 것이다. 의료계가 우려하는 수사권 남용과 인권침해를 방지하기 위해 외부 전문가 중심의 수사심의위원회와 전담 옴부즈만 등 통제장치도 마련하기로 했다.

강 이사장은 9일 취임 50일 기자간담회를 열고 ▲특사경 도입과 부당수급 관리 ▲직원 전문성 강화 ▲생애주기 건강복지플랫폼 구축 ▲AI 대전환을 임기 중 추진할 4대 핵심과제로 제시했다.

강 이사장은 “특사경 도입과 부당수급 관리를 강화해 재정누수를 차단하고 지출 효율화를 통한 재정절감으로 건강보험 재정을 안정적으로 관리하겠다”고 밝혔다.

불법개설기관에 수사 한정…수사심의위·옴부즈만 도입

공단은 사무장병원의 불법개설 여부를 신속하게 확인하고 부당하게 지급된 건강보험 재정을 환수하기 위해 특사경 도입을 추진하고 있다. 공단 특사경의 수사 대상은 불법개설 의료기관으로 제한하고, 수사권도 지정된 인원에게만 부여한다는 방침이다.

일반사법경찰과 달리 공단 특사경에는 수사종결권이 없다. 수사한 모든 사건을 검사에게 송치해야 하며 검사는 보완수사와 시정조치를 요구할 수 있다.

공단은 의료계가 제기하는 수사권 남용과 인권침해 우려를 해소하기 위한 내부·외부 통제장치도 마련한다.

내부적으로는 수사 절차와 기준을 담은 집무규칙과 수사매뉴얼을 마련하고 법률전문가인 수사심사관과 수사기록 관리시스템을 운영한다.

외부 전문가 중심의 수사심의위원회를 구성하고 보건복지부 보고 등 관리·감독체계도 구축한다. 수사 과정에서 발생한 문제를 익명으로 신고할 수 있는 전담 옴부즈만도 도입한다.

수사 전 과정에서 변호인의 참여를 보장하고 인권보호규칙 제정과 수사관 인권·윤리교육도 추진할 계획이다. 강 이사장은 “형사사법체계에 따른 입법적 통제를 충실히 이행하고 자체 통제방안도 실효성 있게 구축하겠다”며 “적법한 수사와 국민의 인권 보호, 수사 절차의 투명성을 확보하도록 철저히 준비하겠다”고 말했다.

AI로 의료이용 이상징후·장기요양 부당청구 탐지

건강보험 재정누수 차단에는 AI 기술도 활용한다.

공단은 AI 기반 의료이용 이상징후 탐지모델과 장기요양 부당청구 예측모델, 불법개설기관 부당청구 조사에 특화된 지식처리시스템을 개발하고 있다.

급여 청구와 의료이용 데이터를 분석해 기존 방식으로 발견하기 어려웠던 이상징후와 부당청구 가능성이 높은 사례를 조기에 찾아내고 조사·관리 업무의 정확성을 높이겠다는 계획이다.

AI를 단순히 새로운 시스템으로 추가하는 데 그치지 않고 공단의 업무방식과 데이터 활용체계를 함께 바꾼다는 구상이다.

강 이사장은 “AI 전환은 단순한 기술 도입을 넘어 업무혁신과 데이터 활용, 대국민 서비스의 실질적인 변화로 이어져야 한다”며 “직원은 업무를 더욱 정확하고 효율적으로 수행하고 국민 서비스 향상에 집중할 수 있도록 하겠다”고 밝혔다.

건보재정관리 TF 구성…과보상 수가·고액체납 관리

강 이사장은 특사경과 부당청구 관리를 포함한 건강보험 재정의 지속가능성 확보를 핵심 경영목표로 제시했다. 공단은 전 직원이 참여하는 건강보험 재정관리 태스크포스(TF)를 구성해 지출 절감과 수입 기반 확충 과제를 발굴할 계획이다.

지출 분야에서는 과보상 수가를 조정하고 사무장병원 부당청구를 근절한다. 수입 분야에서는 고액체납 징수를 강화하고 안정적인 정부지원금 확보와 소득 중심의 보험료 부과체계 개선을 정부와 논의한다.

검체검사와 CT·MRI 등 과보상 영역을 조정해 마련한 2조6000억원을 기본진료와 수술·마취 등 저보상 영역으로 재배분하는 제4차 상대가치점수 개편도 2027년 1월 시행할 예정이다.

연간 3조6000억원이 투입되는 지역·필수의료 정책은 급여비 지출뿐 아니라 의료접근성과 국민의 의료이용 행태, 건강 결과가 실제로 개선됐는지 평가할 수 있는 지표를 개발해 성과와 보상을 연계한다.

강 이사장은 “모든 사업을 원점에서 다시 살펴보겠다”며 “재정 투입에 비해 효과가 충분한지, AI와 디지털 전환을 통해 더 효율적으로 수행할 수 있는지, 국민이 실제 체감하는 성과로 이어지는지를 기준으로 사업의 우선순위를 정하겠다”고 말했다.

이어 “불필요한 지출은 줄이되 국민에게 꼭 필요한 보장은 더욱 두텁게 하겠다”며 “수입과 지출을 면밀히 관리해 건강보험의 지속가능성을 확보하겠다”고 강조했다.

건강보험·장기요양·통합돌봄 연결하는 플랫폼 구축

강 이사장은 건강보험과 노인장기요양보험, 지역사회 통합돌봄을 국민의 생애주기 중심으로 연결하는 ‘AI 기반 건강복지플랫폼’ 구축도 추진한다.

질병 치료비를 보장하는 기존 보험자의 역할을 넘어 국민이 건강할 때부터 질병을 앓고 돌봄이 필요한 시기까지 필요한 서비스를 제공하겠다는 구상이다.

공단이 보유한 건강보험과 장기요양보험, 건강검진, 만성질환 관리정보를 AI 기술로 연결해 개인별 폐암 발생 위험과 다제약물 상호작용 위험 등을 예측하고 맞춤형 건강관리를 지원한다.

통합돌봄 분야에서는 건강보험·장기요양 데이터를 활용해 입원과 시설 입소, 사망 위험이 높은 대상자를 선제적으로 발굴하고 서비스 신청으로 연계할 계획이다.

강 이사장은 “건강보험과 장기요양보험, 지역사회 통합돌봄을 각각의 제도로만 바라보지 않고 국민 한 사람의 생애를 중심으로 연결하고 재설계해야 한다”며 “치료 중심의 보장을 넘어 예방과 건강관리, 의료와 돌봄까지 연결되는 생애주기 건강보장체계로 발전시키겠다”고 밝혔다.

이어 “‘리부트 건강보험’은 구호가 아니라 실행이어야 하고 건강복지플랫폼은 계획이 아니라 국민의 일상 속 서비스가 돼야 한다”며 “국민이 체감하는 변화로 답하겠다”고 말했다.