[단독] "보험사 하지정맥류 시술 입원 기준 바꾼 대법원 판결, 개별 사례 판단일 뿐 '새 기준' 아니야"

하지정맥류 입원 필요성 자체 부정했다기 보다 '입원 인정' 부정한 개별 사안 판결로 이해해야 [메디게이트뉴스 하경대 기자] 손해보험사들이 최근 카테터를 이용한 비급여 하지정맥류 시술에 대한 입원보험금 심사기준을 대폭 강화하면서 의료계와 환자 반발이 커지는 가운데, 강화된 보험사 심사기준이 법원 판결을 오해한 것이라는 법률자문 보고서 결과가 나와 주목된다. 앞서 지난 6월 대법원(2026다202566)은 하지정맥류 치료를 위해 정맥 내에 카테터를 삽입하는 방식의 대복재 경피적 기계화학 정맥폐쇄술과 정맥 절제술을 받은 환자에 대해 입원 필요성이 특별히 인정되는 경우가 아닌 것으로 보고 입원보험금을 불인정했다. 이에 보험사들은 해당 판결을 근거로 비급여 하지정맥류 시술에 있어 '입원' 처리가 됐더라도 입원진료를 인정하지 않는 심사 기준을 발표하고 있다. 실제로 A보험사의 경우, 6시간 이상 재원 등 입원의 형식적 요건이 갖춰진 상태에서 합병증 발생 및 처치에 대한 진료기록 등이 확인된 환자, 발거술로 시행된 경우에만 입원을 인정하겠다고 심사기준을 변경했다. 그러나 16일 메디게이

연장협상 끝 파드셉·키트루다 약가 타결…타사 신약 병용급여 첫 선례

건보공단·한국아스텔라스·한국MSD 연장 협상 끝 합의…건정심·고시만 남아 [메디게이트뉴스 조운 기자] 서로 다른 제약사가 보유한 신약을 함께 사용하는 파드셉·키트루다 병용요법이 연장 협상 끝에 건강보험 약가협상의 문턱을 넘었다. 전이성 요로상피암 환자들은 건강보험정책심의위원회 의결과 고시 절차가 마무리되면 1차 치료부터 해당 병용요법에 건강보험을 적용받을 전망이다. 이번 합의는 개별 약제 단위로 설계된 현행 협상체계에서 서로 다른 회사의 신약 두 품목을 하나의 치료요법으로 급여화한 첫 선례가 될 것으로 보인다. 16일 제약업계에 따르면 국민건강보험공단은 최근 한국아스텔라스제약의 파드셉(성분명 엔포투맙베도틴)과 한국MSD의 키트루다(펨브롤리주맙)에 대한 약가 및 예상청구액 협상을 마무리했다. 파드셉·키트루다 병용요법은 이전에 전신치료를 받지 않은 절제 불가능한 국소 진행성 또는 전이성 요로상피암 성인 환자의 1차 치료에 사용된다. 국내에서는 2024년 7월 해당 적응증으로 허가받았다. 한국아스텔라스제약은 2024년 11월 병용요법의 급여를 신청했다. 이후

홍승권 심평원장 "AI 의료영상 심사 무릎관절부터 도입…척추·요로결석으로 단계적 확대"

취임 150일 ‘AX 심사행정 추진’ 상황 공개…구체적인 진료 개선·재정 성과는 연말 공개 예정 [메디게이트뉴스 조운 기자] 건강보험심사평가원 홍승권 원장이 취임 150일을 맞아 인공지능 전환(AX) 기반 심사행정과 성과·가치 중심의 심사체계 개편 추진 상황을 공개했다. 심평원은 AI 의료영상 판독 결과를 진료비 심사에 활용하기 시작했으며, 오는 12월에는 CT·MRI 중복촬영을 줄이기 위한 요양급여내역 실시간 확인시스템을 도입한다. 홍 원장은 14일 '취임 150일' 기념 메시지를 통해 “취임 100일에는 방향을 말했다면 150일에는 그 방향이 현장에서 무엇을 바꾸고 있는지, 무엇을 더 바꿔야 하는지 말하겠다”며 “앞으로 실적이 아닌 성과와 변화로 답하겠다”고 밝혔다. AI 의료영상 판독 결과 심사 활용…최종 판단은 사람이 심평원은 지난 9월 1일부터 AI 의료영상 판독 결과를 진료비 심사에 시범 적용했다. 우선 무릎관절 분야에서 시작해 척추와 요로결석 분야로 단계적으로 확대할 예정이다. AI를 통해 심사업무의 효율성을 높이되 전문적인 의학적 최종 판단은 사람이 수행한다. 심

강청희 이사장 취임 50일 ‘특사경’ 전면에…“사무장병원 잡아 재정누수 차단”

취임 핵심과제 1순위로 특사경·부당수급 관리 제시…“수사심의위·옴부즈만 운영하고 변호인 참여 보장” [메디게이트뉴스 조운 기자] 국민건강보험공단 강청희 이사장이 취임 후 중점적으로 추진할 첫 번째 과제로 특별사법경찰권 도입과 부당수급 관리 강화를 제시했다. 불법개설 의료기관인 이른바 사무장병원의 부당청구를 공단이 직접 수사해 건강보험 재정누수를 차단하겠다는 것이다. 의료계가 우려하는 수사권 남용과 인권침해를 방지하기 위해 외부 전문가 중심의 수사심의위원회와 전담 옴부즈만 등 통제장치도 마련하기로 했다. 강 이사장은 9일 취임 50일 기자간담회를 열고 ▲특사경 도입과 부당수급 관리 ▲직원 전문성 강화 ▲생애주기 건강복지플랫폼 구축 ▲AI 대전환을 임기 중 추진할 4대 핵심과제로 제시했다. 강 이사장은 “특사경 도입과 부당수급 관리를 강화해 재정누수를 차단하고 지출 효율화를 통한 재정절감으로 건강보험 재정을 안정적으로 관리하겠다”고 밝혔다. 불법개설기관에 수사 한정…수사심의위·옴부즈만 도입 공단은 사무장병원의 불법개설 여부를 신속하게 확인하고 부당하게 지급된 건강보험 재정을 환수하기

내년부터 외래진료 연 300회 넘으면 본인부담 90%…CT·MRI 이력 공유

301회째 진료부터 적용…아동·임산부·중증·희귀질환자는 제외 [메디게이트뉴스 조운 기자] 내년부터 연간 외래진료 횟수가 300회를 넘으면 301회째 진료부터 환자 본인부담률이 90%로 높아진다. 오는 12월부터는 의료기관이 진료 과정에서 환자의 다른 의료기관 CT·MRI 이용내역을 확인할 수 있게 된다. 보건복지부는 이 같은 내용의 국민건강보험법 시행령 일부개정령안이 8일 국무회의에서 의결됐다고 밝혔다. 개정 시행령은 관보 게재를 거쳐 공포될 예정이다. 정부는 과도한 외래이용으로 발생하는 반복·중복 진료와 환자 안전 위험을 줄이기 위해 현재 연간 365회인 본인부담 차등화 기준을 2027년 1월 1일부터 연간 300회로 강화한다. 연간 300회는 주당 약 6회 의료기관을 이용하는 수준이다. 이에 따라 연간 외래진료가 300회를 초과하면 301회째 진료부터 건강보험 본인부담률 90%가 적용된다. 다만 질병 치료 과정에서 잦은 외래진료가 불가피한 환자를 위한 예외는 유지한다. 아동과 임산부, 산정특례 대상 중 중증장애인, 중증·희귀·중증난치질환으

政, 고심 끝에 건보료 7.19% 동결…중증 2형 당뇨도 연속혈당측정기·인슐린펌프 지원

지역·필수의료 지출 늘지만 준비금 30조·정부지원 1조1000억원 증액 고려 [메디게이트뉴스 조운 기자] 정부가 고심 끝에 2027년도 건강보험료율을 올해와 같은 7.19%로 동결하기로 했다. 지역·필수·공공의료 강화와 건강보험 보장성 확대에 따른 지출 증가를 고려해야 하지만, 건강보험 재정이 비교적 안정적인 데다 내년도 정부지원 확대와 보험료 수입 증가가 예상되는 점을 종합적으로 반영한 결정이다. 이와 함께 오는 12월부터 췌장 기능이 크게 저하된 중증 2형 당뇨병 환자도 연속혈당측정기와 인슐린자동주입기 지원을 받을 수 있게 된다. 희귀·중증난치질환자의 건강보험 본인부담률은 현행 10%에서 7%로 낮아지고, 2028년 상반기에는 5%까지 인하된다. 보건복지부는 8일 제15차 건강보험정책심의위원회를 열고 2027년도 건강보험료율 결정안과 ‘건강보험 보장 1단계 혁신방안’을 의결했다. 지역·필수의료 지출 늘지만 건보료 동결 선택 건정심은 2027년도 건강보험료율을 올해와 동일한 7.19%로 결정했다. 지역가입자의 재산보험료 부과점수당 금액도 현행 211.5원으

오늘 2027년 건보료율 결정…“가입자 부담 앞서 국고지원 20%부터 지켜야”

“올해 3조원 적자·2028년 적립금 고갈 전망”…건보노조, 국가 부담 비용 건보재정 전가 중단·보장성 강화 요구 [메디게이트뉴스 조운 기자] 2027년도 건강보험료율 인상 여부가 8일 건강보험정책심의위원회에서 결정될 예정인 가운데, 보험료를 올려 가입자 부담을 늘리기에 앞서 정부가 법정 국고지원부터 제대로 이행해야 한다는 주장이 나왔다. 국민건강보험노동조합은 이날 건정심 회의를 앞두고 성명을 통해 “정부가 법정 국고지원조차 지키지 않은 채 건강보험료율 조정과 같은 미봉책만 제시한다면 건강보험 보장성과 제도에 대한 신뢰가 약화될 수밖에 없다”며 법정 국고지원 20% 이행과 중장기 재정 확충 대책 마련을 촉구했다. 노조에 따르면 2025년 건강보험 진료비 총액은 125조원으로 전년도 116조2375억원보다 7.6% 증가했다. 급격한 인구 고령화로 2027년에는 노인 진료비 비중이 전체의 50%에 달하고 총진료비 증가율도 10%에 이를 것으로 전망했다. 올해 건강보험 재정에서는 약 3조원의 당기 적자가 발생할 것으로 예상된다. 국회예산정책처는 건강보험 누적적립금이 2028년 고갈될 수 있다고 전망한

심평원 진료심사평가위원장에 박래웅 아주의대 교수 임명

의료데이터·AI 전문가…“RWE 기반 공정하고 지속 가능한 심사평가 체계 확립” [메디게이트뉴스 조운 기자] 건강보험심사평가원이 보건의료 데이터와 인공지능(AI) 분야 전문가인 아주의대 박래웅 교수를 신임 진료심사평가위원장으로 임명했다. 심평원은 공개모집 절차를 거쳐 박래웅 교수를 제9대 진료심사평가위원장으로 임명한다고 8일 밝혔다. 임기는 오는 14일부터 2년이다. 진료심사평가위원회는 요양급여비용 심사와 적정성 평가 과정에서 전문의학적 판단이 필요한 사항을 심의·의결하는 기구다. 위원장은 중앙심사위원회와 지역심사평가위원회 운영을 총괄한다. 박 신임 위원장은 보건의료 데이터 표준화와 디지털 전환(DX), 인공지능 전환(AX) 연구를 선도해 온 전문가다. 임상현장의 전문의학적 판단과 데이터·AI 기반 심사평가를 접목할 적임자라는 평가를 받았다. 그는 아주대 의과대학을 졸업하고 같은 대학병원에서 병리과 전문의를 취득했으며 충북대 대학원에서 의학박사 학위를 받았다. 2005년부터 아주대 의과대학 의료정보학교실 교수로 재직하면서 아주대의료원 의료정보연구센터장, 대한의료

CGM 급여 확대 의결만 남았는데 건정심 두 차례 연기…환자들 “9월엔 결론 내야”

인슐린 치료 2형 당뇨병 환자 지원 확대안 표류…당뇨협회 “췌장 기능 수치 아닌 치료 여부 기준으로 해야” [메디게이트뉴스 조운 기자] 인슐린 치료를 받는 2형 당뇨병 환자까지 연속혈당측정기(CGM) 건강보험 지원을 확대하는 안건이 건강보험정책심의위원회 소위원회를 통과하고도 전체회의 연기로 한 달 넘게 표류하고 있다. 한국당뇨협회는 3일 “지난 8월 27일 예정됐던 건정심이 다시 연기되면서 CGM 급여 확대 안건 처리도 함께 미뤄졌다”며 “9월 초로 거론되는 차기 건정심에서는 반드시 결론을 내려야 한다”고 촉구했다. CGM과 인슐린펌프 지원 확대안은 건정심 소위원회 논의를 거쳐 지난 7월 30일 전체회의에서 심의·의결될 예정이었다. 하지만 7월에 이어 8월 27일 회의까지 두 차례 연기되면서 의결을 앞둔 안건이 한 달 넘게 처리되지 못하고 있다. 건정심 의결 이후에도 국민건강보험공단의 요양비 지급기준 개정과 전산시스템 정비 등이 필요해 당초 예상됐던 8월 시행은 사실상 무산됐다. CGM은 피부에 센서를 부착해 수분 간격으로 혈당을 자동 측정하고 스마트폰 등을 통해 실시간으로 확인할 수 있

국산 첫 CAR-T ‘림카토’ 급여 첫 관문 통과…치료제 5종도 적정성 인정

옵디보 식도암 병용요법 급여 확대 적정…악성 흉막중피종은 부적정 [메디게이트뉴스 조운 기자] 국내 최초로 개발된 키메라항원수용체 T세포(CAR-T) 치료제 ‘림카토주’가 조건부로 건강보험 급여 적정성을 인정받았다. 중증근무력증 치료제 비브가트주와 질브리스큐프리필드시린지주를 비롯해 다발골수종 치료제 텍베일리주, 만성 손습진 치료제 앤줍고크림, 전이성 결장직장암 치료제 프루자클라캡슐도 급여 첫 관문을 통과했다. 건강보험심사평가원은 3일 열린 2026년 제9차 약제급여평가위원회에서 이들 약제의 요양급여 적정성과 위험분담계약 약제의 사용범위 확대 여부를 심의한 결과를 공개했다. 먼저 한독의 비브가트주(에프가티지모드알파)는 항아세틸콜린 수용체 항체 양성인 전신 중증근무력증 성인 환자의 표준요법에 추가하는 치료제로 급여 적정성을 인정받았다. 한국유씨비제약의 질브리스큐프리필드시린지주 16.6mg·23.0mg·32.4mg(질루코플란나트륨)도 성인 항아세틸콜린 수용체 항체 양성 전신 중증근무력증 치료에서 표준요법에 추가하는 치료제로 급여 적정성을 인정받았다. 한