[아시아경제 오현길 기자] 의료 이용에 따라 보험료가 오르거나 낮아지는 제4세대 실손의료보험이 내년 7월 출시된다. 보장 범위와 한도는 기존 실손과 비슷하지만 보험료 부담은 최대 70%까지 낮아질 전망이다. 의료 이용이 많은 소수 가입자가 대부분의 보험금을 타내는 현재 실손보험의 구조를 개편하기 위한 대책이다.
금융위원회는 9일 제4세대 실손보험을 출시하는 내용을 담은 실손의료보험 상품구조 개편방안을 발표했다.
우선 보험료 상승의 원인으로 꼽히는 비급여를 특약으로 분리하고, 보험료 차등제를 도입해 가입자 간 보험료 부담 형평성을 높인다는 계획이다.
4세대 실손은 급여는 주계약으로, 비급여는 특약으로 나눠 가입하게 된다. 보장 범위는 급여, 비급여 각각 입?통원 합산 연간 5000만원(통원 회당 20만원)으로, 기존 실손보험의 보장 범위(입원 5000만원, 통원 5400만원)와 동일하게 치료비를 보장받을 수 있다.
다만 통원의 경우 회당 보장금액은 30만원(180회)에서 20만원으로 줄어든다. 또 자기부담금과 통원 공제금액도 늘어난다. 자기부담금은 급여는 기존 10~20%에서 20%로, 비급여는 20%에서 30%로 늘어난다. 통원공제는 급여 1만원, 비급여 3만원으로 정했다.
자기 부담 비용 등이 늘어난 만큼 보험료는 낮아진다.
40세 남자 기준 4세대 실손 보험료는 1만929원으로, 2017년 출시된 신실손보험(1만2184원) 보다 10% 저렴하다. 2009년 이후 표준화 실손(2만710원)과 표준화 이전 실손(3만6679원) 보다는 각각 50%, 70% 싸다.
보험료는 저렴하지만 자신의 상황에 따라 가입, 전환여부를 결정해야 한다.
권대영 금융위 금융산업국장은 "기존 상품에 비해 보험료가 저렴하지만 보장내용, 자기부담금 등에서 차이가 있어 본인의 건강상태나 의료 이용성향 등을 고려하여 전환 여부를 합리적으로 판단할 필요가 있다"고 강조했다.



"비급여 이용에 따라 보험료 할증·할인 설계"
개편안의 핵심은 비급여 특약 분리다.
권 국장은 "과다한 의료서비스 제공·이용 소지가 큰 비급여 부분에 대한 보험료 차등제를 적용할 수 있는 기반이 마련됐다"며 "급여와 비급여의 각각 손해율에 따라 보험료가 조정돼 본인의 의료형태, 보험료 수준에 대한 이해도가 높아질 것"이라고 설명했다.
특약으로 나눠진 비급여 보험료는 의료 이용량과 연계해 보험료가 매년 조정되는 보험료 차등제가 도입된다. 자신이 보험금을 얼마나 받았느냐에 따라서 5등급으로 나눠진다.
비급여 보험금을 받지 않는 1등급은 보험료가 약 5% 할인되며, 100만원 미만이면 기존 보험료가 유지된다.
보험금이 150만원 미만이면 100%, 300만원 미만이면 200%, 300만원 이상이면 300% 할증된다.
금융당국은 보험료가 오르는 등급으로 조정되는 가입자는 전체 가입자의 1.8%인 반면, 가입자 72.9%는 할인, 25.3%는 현행 유지가 되는 효과가 있다고 설명했다.

다만 보험료 차등제는 상품 출시 후 3년 이후부터 적용하며, 기존 가입한 실손보험에는 적용되지 않는다.
또 국민건강보험법상 산정특례 대상자, 암질환, 심장질환 등에 대해서 적용하지 않고, 노인 장기요양보험법상 장기요양 대상자, 치매나 뇌혈관성 질환의 1, 2등급 판정자에 대해서도 적용하지 않는다.
권 국장은 "보험료 차등제는 가입자 수가 충분히 확보돼야 안정된 할인·할증율을 제공할 수 있다"며 "신실손 가입자 수와 보험금 지급건수 추이를 볼 때 보험료 차등제의 안정적 운영을 위해서는 최소 3년의 준비기간이 필요하다"고 설명했다.
한편 실손보험의 재가입 주기는 15년에서 5년으로 단축된다. 금융당국은 재가입 주기가 짧아진 만큼 재가입 시 보장내용이 급격히 축소되거나 변동되지 않도록 철저히 관리하기로 했다.
금융당국은 이번 개편안에 대해 내년 4월까지 규제개혁위원회 규제심사와 금융위 의결을 거쳐, 보험업감독업무시행세칙 개정안을 마련할 계획이다.




오현길 기자 ohk0414@asiae.co.kr
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