2) 의료 공급구조 개편

보건복지부는 의료 격차 해소 및 지역의료의 발전 등을 위해 의료기관의 종별 기능을 재정립하고, 필수의료에 대한 의료전달체계를 확립하고자 했다. 이를 위해 ① 상급종합병원 구조전환 사업 ② 포괄 2차 종합병원 및 전문병원 지원사업을 시행 중이고, 곧 ③ 회복기 병원이라는 기능병원을 신설할 예정이다. 그리고 의원급 1차의료기관은 일반 진료와 질병의 예방 및 만성질환 관리를 중심으로 전환한다고 밝혔다. 
그림은 의료개혁 1차 실행방안 당시 배포된 것으로 의료공급체계를 각 종별 의료기관을 기능 중심으로 재편하려는 것을 도식화한 것이다.

① 상급종합병원 구조전환 사업

상급종합병원 구조전환 사업은 2024년 전공의 집단 사직으로 인한 인력 공백을 완충하기 위한 목적으로도 더욱 적극적으로 도입됐다. 전문의 중심 진료, 중증질환, 응급질환, 희귀질환 등을 담당하는 의료를 공급하는 것을 표방하며, 특히 전공의 수련환경 개선과 맞물려 제2차 건강보험 종합계획의 가장 핵심적인 역할을 담당한다.

이 사업에는 무려 연간 3조3000억원, 3년간 10조의 예산이 책정돼 있었다. 최초 시범사업으로 시작하는 것으로 계획돼 있었지만 전공의 집단 사직 등을 문제 삼아 바로 본 사업으로 시행됐다. 허가 병상 중 일반병상을 줄이고 중환자 병상을 늘려야 하며, 의료인력 중 전공의 비중을 절반이상 감축해야 한다. 게다가 3년 이내에 중증 질환 진료 비중을 50%에서 70%로 늘려야 한다.
 
경영진 입장에서는 위와 같은 변화는 매출의 하락과 비용의 증가로 인해 망설일 수밖에 없어야 하지만, 이 상급종합병원 구조전환 사업은 누락된 병원 없이 모든 상급종합병원이 참여하고 있다.

그 이유는 2가지로 볼 수 있는데, 하나는 이 사업으로 인한 보상이 충분하다는 것이고, 또 다른 하나는 이 사업에 참여하지 않을 경우 다음 상급종합병원 지정에서 탈락할 가능성이 높기 때문이다. 결국 피할 수 없는 참여를 해야만 하는 반강제적으로 강요된 사업이다.

정부 입장에서는 국민들이 주로 찾는 상급종합병원이 하나라도 줄게 되거나 그 기능을 잃게 된다면 그로 인한 부담이 상당하게 된다. 따라서 어떻게 든 상급종합병원들을 끌고 가야 하는 부담이 있기 때문에 당근책을 쓸 수밖에 없고, 그것은 바로 충분한 보상으로 사업에 참여하도록 유도하는 것이다. 제시된 보상책은 단순히 계산기만 두드려 보아도 충분할 만큼이니 모든 병원들이 참여했다고 볼 수 있다.
 
실질적으로 제시돼 있는 지원 재정 규모를 보면 연간 3조3000억원+α 로 무려 3년간 10조원 이상이 책정돼 있으며, 이에 대한 확실한 보장을 정부는 약속한 것으로 보인다. 단순 계산으로만 봐도 47개 상급종합병원이 각 병원 당 연간 700억을 지원금으로 받게 되는 사업인데 참여하지 않을 수 없다.
       
‘확실한 보상과 적극적인 정책 참여’

이것이 보건복지부가 상급종합병원을 강력한 정책 파트너로 함께 제 2차 건강보험 종합계획을 끌고가는 원동력이다.
 
2025년 12월 현재까지 이 사업을 통해 무려 3500개 이상의 상급종합병원 일반병상이 감축됐고, 중환자실 병상은 120여개 늘었다. 게다가 2025년 상반기 중증질환의 수술건수가 무려 1만건이 증가하는 현상이 나타났는데, 해당 사업에 모든 상급종합병원이 참여하고 있는 것을 고려했을 때 매우 이상한 양상이다. 수술이 필요한 중증 질환이 반면만에 1만건이 늘어난 다는 것은 상식적으로 맞지 않다. 

대한민국 의료 환경에서 유추해 볼 수 있는 상황은 진단명 결정시 중증도 판정을 중하게 하는 것이다. 그렇게 해야만 보상을 더 많이 받을 수 있기 때문이다. 이에 대한 지침은 경영진 측에서 의료진에 내렸을 것이고 이는 의료진의 진료행태에 영향을 주었을 가능성이 높다.
 
보상은 진료 행태를 바꿀 수밖에 없지만, 이러한 인위적인 방식은 또 다른 문제를 만들어 낼 수밖에 없다. 통계의 왜곡이다. 
 
② 포괄 2차 종합병원 및 전문병원 지원 사업

보건복지부는 상급종합병원 구조전환 사업이 안정적으로 시행된 이후 다음 정책으로 병원급 의료기관인 2차 의료기관에 대한 사업을 2025년 시행했다.

상급종합병원이 중증, 희귀질환 중심으로 진료 역량을 모으고, 일반 병상을 줄인 만큼, 해당 부분의 의료 수요를 수용해 줄 병원들의 역량을 키우고 이에 대한 지원을 하는 것이다. 상급종합병원 구조전환 사업의 보상 규모를 보고 그동안 운영난에 허덕이던 병원들은 이 병원급 지원 사업에 대하여 큰 기대를 모으고 있었다. 3000여 병상이 줄어드는 만큼의 의료수요가 이동하여 병원급으로 내려오게 되었을 때 오는 부가적 이득과 이를 지원해주는 정부의 사업을 생각할 때 분명 병원급 의료기관에는 큰 도움이 될 수 있다.

그러나 예상과는 달리 이 포괄 2차 종합병원 및 전문병원 사업에 책정된 재정은 3년간 2조1000억원, 연간 약 7000억원에 지나지 않았다. 게다가 사업 참여를 위한 조건 또한 일정 규모 이상을 요구하는데 급성기병원 의료기관 인증을 획득하고 유지하고 있어야 하며, 필수적으로 지역응급의료기관 이상의 등급을 지정받아야 하고, 진료가능한 수술 및 시술의 종류가 350개 이상이 돼야 한다. 전체 1400여개의 병원급 의료기관 중 겨우 175개의 병원 만이 이 사업의 혜택을 누리게 된다.

그림에 보면 '지역 대부분 의료문제 해결'이라는 문구가 쓰여 있지만, 지역 대부분의 의료 문제를 담당하고 있는 병원급 의료기관은 1400여개가 고루 분담해 그 역할을 하고 있음에도 정부는 단지 1/10 기관에만 지원을 하는 사업을 하면서 생색을 내고 있는 것이다. 재정 규모만 보더라도 상급종합병원의 경우 한 병원당 연간 700억원에 달하는 재정지원을 받는 반면, 이 포괄 2차 종합병원은 120억원밖에 되지 않는다. 게다가, 지난 전공의 집단 사직으로 인해 보건의료 비상상황으로 전체 종합병원 332개소에 지원하던 지원금을 이 사업에 참여하면 받지 못하게 되기 때문에 재정지원의 효과는 더 줄어들 수밖에 없었다.

2차, 3차 의료기관의 의료공급 구조전환 사업에서 혜택을 본 곳은 상급종합병원이며, 함께 나아질 것을 기대했던 병원급 의료기관들은 일부 대형 종합병원들을 제외하고는 열악한 현실 그대로 달라지지 못한다.

이는 민간의료가 90%이상인 대한민국 의료를 관리해야 하는 정부가 통제권을 원활이 사용하기 위해 선택한 방법으로, 일정 규모 이상의 대형 종합병원만 남겨두고 중소병원들을 자연 도태시키는 것이다. 그리하면 지원금은 길들이기에 더 특화돼 정부 정책을 유도하고 호응하도록 하는데 훨씬 용이해진다. 
 
상급종합병원과 포괄 2차 종합병원 및 전문병원 지원사업을 보면 응급진료, '24시간 진료'를 강조하고 있다. 즉, 의료기관으로 하여금 스스로 당직체계를 만들건, 아니면 근무체계를 만들건 자율적으로 어떻게 든 24시간 상시적으로 진료를 유지하는 체계를 만들어서 의료를 공급하도록 강요한다. 지원금을 받는 대신 24시간 진료를 반드시 유지하고 공급하라는 것이다.

전국에서 222개소의 의료기관이 24시간 진료를 한다. 하지만, 응급의료는 죽었다. 의사가 진료를 한다고 해서 모든 환자를 다 치료를 하고 받을 수 없다는 것을 여전히 정부는 깨닫지 못하고 있다.
 
2차 의료기관 의료공급 구조개혁에서 아급성기 진료를 담당하는 ‘회복기 병원’ 이란 부분이 조용히 사라졌다. 이 분야의 병원들은 포괄 2차 지원사업에 참여하지 못하는 중소병원들 중 생존의 여력이 있는 병원을 대상으로 존속가능한 기능을 제시하기 위한 것으로 보인다. 하지만 기존에 투입되는 재정이 너무 큰 관계로 회복기 병원이라는 개념을 정립하고 도입하기에는 어려움이 뒤따르고, ‘중장기입원’을 관리할 방법을 찾지 못한 것으로 보인다. 총의료비 절감을 위해서는 의료기관 재원일수를 줄이는 것이 필요한데 회복기 병원은 오히려 방향성이 맞지 않는 개념이다.

③ 1차의료기관의 몰락 - 일차의료 혁신

보건복지부는 앞서 지불제도 개편에서 인두제로 제시한 ACO 시범사업을 2026년 시행을 예고했다. 1차 의료기관의 시범사업에서는 특별히 책정, 제시된 재정 규모가 없다. 정부는 이 시범사업을 시행할 때 굳이 유인할 필요가 없다고 판단하는 듯하다. 기존보다 약간 높은 수가 보상 정도만으로도 충분하다고 보는 것이다. 왜냐하면 이 사업을 시행하기 전 더 많은 것을 빼앗을 예정이기 때문이다.

앞서 제시한 상급종합병원 구조전환 사업과 포괄 2차 종합병원 지원사업에 투입되는 예산은 정부가 따로 예산을 책정해서 지원하는 것이 아니라, 건보재정에서 투입된다. 즉, 재정중립이라는 원칙을 지키는 건강보험에서 이 두 종별 기관에 재정이 투입된다면 결국 다른 곳에서 가져와야 한다. 그것은 바로 1차 의료기관인 의원이다. 의원으로 가는 재정을 줄여 상급종합병원과 종합병원 지원사업에 투입해야 하는데, 어디에서 줄일지 무엇으로 줄일지 이미 제2차 건강보험 종합계획에 나와있다. 

보건복지부는 의원급 의료기관에서 이뤄지는 의료에서 전문의의 진료를 '과잉의료'라고 규정하고 있다. 이는 1차의료기관에서 적절한 의료를 공급하는 의료인의 숫자를 보고할 때 확인됐는데 의원급 의사 인력에서 전문의는 포함되지 않는다. 일반의만 일차의료를 공급하는 의료인으로 포함하고, 전문의는 제외해 통계를 추계해 발표했다. 각 전문과별 진단이나 치료를 목적으로 하는 의료는 1차 의료가 아니며 이는 의원급 의료기관에서 공급될 필요가 없다고 보는 것이다. 

즉, 1차의료기관에서 전문의료 공급을 억제하고 의료공급행태를 변화시키기 위해서는 검사와 시술의 행위를 줄여야 한다. 제2차 건강보험 종합계획은 이를 위해 검체 검사 및 영상 수가에 대해 '과보상'이라고 규정하고 조정을 하겠다고 했다. 이는 환산지수 차등적용 제도가 시행되면서 가능해진 것으로, 상대가치점수를 조정하지 않고도 해당 영역의 환산지수를 조정해 보상 수준을 줄이는 것이다. 

게다가 위수탁검체검사 보상체계 개편 문제가 시끄러워지면서 보건복지부는 아예 위수탁검체검사에 대한 수가를 없애 버리고 검체 채취 수수료만 지급하는 형태로 의원에 대한 재정 지급 규모를 대폭 줄이려고 하고 있다. 이렇게 되면 의원에서는 검사를 해도 이득이 없기 때문에 아예 검사를 하지 않으려고 하게 되고, 차라리 필요한 경우 병원급 의료기관으로 전원을 보내게 된다. 위수탁검체검사를 1차의료기관이 포기하게 되면 사실상 전문진료는 사라지게 된다고 볼 수 있다. 

당초 제2차 건강보험 종합계획에는 이 위수탁검체검사 보상체계는 포함돼 있지 않았지만, 1차 의료기관의 전문진료 포기를 유도하는데 매우 확실한 정책이 될 것임은 틀림없다.
 
이와 같은 흑막이 있음에도 불구하고 진찰료 대폭인상이라는 카드를 통해 보건복지부는 일차의료 혁신이라는 거짓말을 내세우고 있다. 하지만, 의원들이 전문진료를 포기하게 되면 진료의 양은 급격히 줄어들 수밖에 없다. 더욱이 비대면진료의 도입과 한의사의 유사의료행위 허용, 비의료인의 무허가의료행위 방조 등 면허를 무색하게 하는 보편화라는 이름의 하향평준화되는 의료관리 정책들은 이를 더 심화시킨다.

슈퍼카들을 보급해 놓고 시속 40km로만 달리는 제한장치를 달아놓은 뒤 도로에 자전거, 오토바이, 우마가 모두 뒤섞여 다니는 것을 허용한 셈이다.

어차피 국민들은 검사가 필요하면 의원보다는 병원을 찾으면 그만이고, 병원은 원래좀 줄 서서 기다리는 곳이니 그런 불편함은 생겨도 크게 문제 생길 이유가 없다. 아니 오히려 병원들은 앞다퉈 검사결과를 통보해 주는 편의를 제공해주기 시작할 것이고, 검사하는 방법과 절차도 더욱 간소화해서 행위 숫자를 최대로 늘리려고 할 것이다. 그 과정에서 의원들은 원래 해주던 것을 돈 때문에 안해주는 파렴치한으로 욕만 먹어주면 된다.

‘정책은 정부가 만들었지만, 욕은 의사가 먹는다.’


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