[메디게이트뉴스 박도영 기자] 17일 열린 보건복지위원회 국정감사에서 더불어민주당 김남희·김윤 의원이 실손보험이 과잉 의료 이용과 건강보험 부당 청구 등의 문제를 낳고 있다고 지적하며 국민건강보험공단과 보건복지부 등 관련 부처에 대책 마련을 촉구했다.

김남희 의원은 "금융감독원 자료를 보면 작년 기준 4000만 명이 실손보험에 가입했고, 우리나라 총 진료비 133조 원 중 14조원, 약 10.6%를 부담하고 있다"면서 "실손보험은 국민의 의료비 부담을 경감해주는 역할을 하지만 불필요하거나 과다한 의료 이용을 유발하기도 한다. 또한 수익을 극대화하고자 하는 일부 병원의 이해관계와 맞물려 부당 청구가 이뤄지기도 했고 이로 인해 건강보험 재정에 악영향을 미치는 부작용도 있다"고 말했다.

올해 5월 감사원이 5년간 실손보험과 건강보험 청구 자료를 분석해 실손보험 가입자의 의료 이용 행태가 건강보험 재정에 미치는 영향을 평가했다. 분석 결과 실손보험 가입자는 비가입자보다 입원과 외래 등 의료 서비스를 더 많이 이용하는 것으로 나타났다. 2022년 기준 실손보험 가입자의 추가 의료 비용으로 총 진료 비용은 약 12조 원에서 23조 원, 건강보험 재정 부담은 3조8000억 원에서 10조9000억 원이 추가 발생한 것으로 나타났다.

김남희 의원은 "단순히 의료 이용을 더 많이 한 것만이 아니라 부당 청구, 보험 사기에 해당하는 사례들도 많다. 동일 진료임에도 의료기관들이 건보와 실손에서 각각 다른 병명으로 청구해 건강보험을 통해서는 통상적인 요양급여 비용을 받고 실손으로 더 많은 보험금을 받아낸 사례가 있었다"고 했다. 

이어 김 의원은 "실손보험 가입 시 암, 당뇨 등 고지할 의무가 있는 환자가 이를 숨기고 실손보험에 가입한 뒤 건강보험으로 진료를 받으면서 실손보험에는 다른 병상으로 보험을 청구한 건수가 154만건, 실손보험 약관상 보상이 제외된 정신질환, 비만 등에 대해 건강보험에는 해당 상병으로 청구하고 실손보험에는 상병명을 변경 청구한 건수가 102만건 있었고, 입원 일수가 불일치하는 사례도 많았다"고 꼬집었다.

더불어 건강보험 본인부담금 상한제 환급금과 실손보험금의 이중 지급 실태의 문제도 지적했다. 일부 환자가 이 환급금을 돌려받으면서 동시에 실손보험에서도 같은 금액을 받아 이중으로 혜택을 받는 사례가 늘었다는 것이다.

김 의원은 "실손보험으로 본인 부담금에 대해 보상을 받은 환자에게는 본인 부담금 상한제가 적용되지 않도록 제도 개선이 이뤄져야 할 것이다"면서 "보건복지부 차원에서도 실손보험으로 인한 건강보험 재정 피해를 막기 위한 조치가 있어야 한다. 과잉 우려가 큰 일부 비금여를 90% 이상 본인 부담금을 적용하는 관리 급여로 지정하는 등 비급여 관리를 위한 대책이 필요하다"고 말했다.

이어진 질의에서 김윤 의원은 "감사원 발표 자료를 보면 실손보험과 건강보험에 허의 부당 청구가 의심되는 건이 매우 많았고, 이로 인한 실손보험의 재정 누수도 2조6000억 원에 달했다"면서 "실손보험 심사와 건강보험의 심사를 연계하면 허위 부당 청구가 불가능해지고 과잉 진료를 억제할 수 있는 투명 심사가 가능할 것이다. 이를 위해 건보공단이 진행하고 있는 비급여 코드의 표준화가 필요하다"고 말했다.