MEDI:GATE NEWS 4세대 실손보험, 비급여 보장 줄이고 의료이용량 따라 보험료 차등

기사입력시간 21.07.02 00:36최종 업데이트 21.07.02 00:36

자료=금융위원회 [메디게이트뉴스 박민식 기자] 도수치료 등 비급여 항목 보장을 축소하고 의료이용량에 따라 보험료 부담을 달리하는 ‘4세대’ 실손의료보험이 출시됐다. 금융위원회는 1일 “실손보험이 국민 약 75%가 가입해 필수적인 보험상품인 만큼, 그 역할이 지속가능하도록 상품구조를 합리적을 개편했다”고 밝혔다. 이번달부터 15개 보험회사(손보사 10개, 생보사 5개)가 제4세대 실손의료보험을 판매할 예정이며 신규 가입은 물론 기존 1~3세대 실손보험 가입자들도 4세대 실손으로 전환이 가능하다. 제4세대 실손의료보험은 보장범위를 균형되게 조정하고, 차등제 적용∙자기 부담률 상향 등으로 합리적 의료이용을 유도한 것이 특징이다. 4세대 상품의 주계약(급여)과 특약(비급여)을 모두 가입할 경우, 보장 범위는 대다수의 질병∙상해 치료비를 보장받을 수 있어 종전과 동일하며, 질병∙상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장 한도도 기존과 유사한 1억원 수준(급여 5000만원, 비급여 5000만원)으로 책정됐다. 구체적으로 급여 항목의 경우 습관성 유산, 불임, 인공수정 관련 합병증 등 불임 관련 질환, 선천성 뇌질환, 피부 질환 등에 대해 보장이 확대됐다. 반면, 보험금 누수의 주범으로 지목받아왔던 도수치료, 영양제 등 일부 비급여 항목에 대해서는 과잉의료이용 방지 차원에서 보장을 제한했다. 도수치료는 질병 치료목적인 경우 연간 최대 50회까지 보장되던 것이 4세대 실손에서는 10회시마다 병적 완화 효과 등이 확인돼야 연간 50회까지 보장이 가능해졌다. 영양제나 비타민도 이전에는 질병 치료목적 투여시 보장됐으나 약사법령에 의해 약제별 허가사항 또는 신고된 사항에 따라 투여된 경우에만 보장키로 했다. 또한, 비급여에 대한 과잉의료이용을 억제하기 위해 기존에 급여와 비급여를 포괄적으로 보장하던 구조에서 도수∙증식∙체외충격파, 비급여 주사, 비급여 MRI 등을 특약으로 분리했다. 이를 통해 급여, 비급여 각각의 손해율에 따라 보험료가 조정된다. 보험료 부담의 형평성 문제 해소를 위해 보험료는 비급여 의료이용량과 연계해 차등 적용된다. 직전 1년간 비급여 지급보험금에 따라 5등급으로 구분해 비급여(특약)의 보험료가 할인∙할증 되는 식이다. 다만, 충분한 통계 확보 등을 위해 할인∙할증은 새로운 상품 출시 후 3년이 경과한 시점부터 적용될 예정이다. 이 경우에도 의료취약계층은 암질환 등 중증질환의 치료를 위해 신의료기술 등 다양한 비급여 서비스를 이용할 수 있도록 보험료 차등 적용에서 제외했다. 이 외에 자기부담비율도 급여는 10%에서 20%로, 비급여는 20%에서 30%로 상향조정됐다. 금융위원회는 “4세대 실손은 자기부담율 상향과 통원 공제금액 인상 등의 효과로 기존 실손보험의 보험료 대비 10~70% 저렴하게 출시된다”며 “일부 가입자의 과잉 의료이용 유발요인이 줄어 전체 가입자 보험료 부담은 기존 보험대비 더욱 감소할 것”이라고 기대감을 밝혔다.

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4세대 실손보험, 비급여 보장 줄이고 의료이용량 따라 보험료 차등

도수∙증식∙체외충격파, 비급여 주사, 비급여 MRI 등 비급여를 특약으로 분리

[메디게이트뉴스 박민식 기자] 도수치료 등 비급여 항목 보장을 축소하고 의료이용량에 따라 보험료 부담을 달리하는 ‘4세대’ 실손의료보험이 출시됐다.

금융위원회는 1일 “실손보험이 국민 약 75%가 가입해 필수적인 보험상품인 만큼, 그 역할이 지속가능하도록 상품구조를 합리적을 개편했다”고 밝혔다.

이번달부터 15개 보험회사(손보사 10개, 생보사 5개)가 제4세대 실손의료보험을 판매할 예정이며 신규 가입은 물론 기존 1~3세대 실손보험 가입자들도 4세대 실손으로 전환이 가능하다.

제4세대 실손의료보험은 보장범위를 균형되게 조정하고, 차등제 적용∙자기 부담률 상향 등으로 합리적 의료이용을 유도한 것이 특징이다.

4세대 상품의 주계약(급여)과 특약(비급여)을 모두 가입할 경우, 보장 범위는 대다수의 질병∙상해 치료비를 보장받을 수 있어 종전과 동일하며, 질병∙상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장 한도도 기존과 유사한 1억원 수준(급여 5000만원, 비급여 5000만원)으로 책정됐다.

구체적으로 급여 항목의 경우 습관성 유산, 불임, 인공수정 관련 합병증 등 불임 관련 질환, 선천성 뇌질환, 피부 질환 등에 대해 보장이 확대됐다.

반면, 보험금 누수의 주범으로 지목받아왔던 도수치료, 영양제 등 일부 비급여 항목에 대해서는 과잉의료이용 방지 차원에서 보장을 제한했다.

도수치료는 질병 치료목적인 경우 연간 최대 50회까지 보장되던 것이 4세대 실손에서는 10회시마다 병적 완화 효과 등이 확인돼야 연간 50회까지 보장이 가능해졌다. 영양제나 비타민도 이전에는 질병 치료목적 투여시 보장됐으나 약사법령에 의해 약제별 허가사항 또는 신고된 사항에 따라 투여된 경우에만 보장키로 했다.

또한, 비급여에 대한 과잉의료이용을 억제하기 위해 기존에 급여와 비급여를 포괄적으로 보장하던 구조에서 도수∙증식∙체외충격파, 비급여 주사, 비급여 MRI 등을 특약으로 분리했다. 이를 통해 급여, 비급여 각각의 손해율에 따라 보험료가 조정된다.

보험료 부담의 형평성 문제 해소를 위해 보험료는 비급여 의료이용량과 연계해 차등 적용된다. 직전 1년간 비급여 지급보험금에 따라 5등급으로 구분해 비급여(특약)의 보험료가 할인∙할증 되는 식이다. 다만, 충분한 통계 확보 등을 위해 할인∙할증은 새로운 상품 출시 후 3년이 경과한 시점부터 적용될 예정이다. 이 경우에도 의료취약계층은 암질환 등 중증질환의 치료를 위해 신의료기술 등 다양한 비급여 서비스를 이용할 수 있도록 보험료 차등 적용에서 제외했다.

이 외에 자기부담비율도 급여는 10%에서 20%로, 비급여는 20%에서 30%로 상향조정됐다.

금융위원회는 “4세대 실손은 자기부담율 상향과 통원 공제금액 인상 등의 효과로 기존 실손보험의 보험료 대비 10~70% 저렴하게 출시된다”며 “일부 가입자의 과잉 의료이용 유발요인이 줄어 전체 가입자 보험료 부담은 기존 보험대비 더욱 감소할 것”이라고 기대감을 밝혔다.

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박민식 기자 (mspark@medigatenews.com)

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