MEDI:GATE NEWS 보험사가 의사의 의학적 판단에 개입해선 안돼 개원의협의회, 금감원에 삼성화재 부당행위 민원 제출

기사입력시간 20.10.06 13:37최종 업데이트 20.10.06 13:37

대한개원의협의회 김동석 회장(왼쪽)과 조정호 부회장. 대한개원의협의회 김동석 회장과 조정호 부회장은 6일 금융감독원을 방문해 '삼성화재의 비급여 주사제 공문 발송 부당행위에 대한 시정조치 요청'이라는 제목의 민원신청서를 제출했다. 삼성화재는 올해 5월쯤 개원의들에게 비급여 주사제 적정 치료 협조요청이라는 공문을 보냈다. 삼성화재는 공문에서 "처방된 비급여주사제가 식품의약품안전처의 허가사항에 부합하지 않을 경우 실손의료비 보험금 지급이 거절될 수 있다"고 통보했다. 또한 개원의들이 비급여 주사제에 대한 문의를 받으면 환자들에게 이런 사실을 안내토록 협조요청했다. 그러나 개원의들은 같은 공문이 실손보험 당사자도 아닌 제3자인 의사들에게 발송된 것도 모자라 보험사 직원이 아닌 의사에게 의료행위와 무관한 보험금 지급관련 안내를 요청했다고 반발했다. 의사의 의학적인 판단에 따른 고유한 진료영역에까지 보험사가 개입해 기준을 정하고 개원의들에게 압력을 가하려는 것이라고 공론화가 됐다. 이에 대한개원의협의회는 삼성화재에 공문 발송에 대해 항의하고 재발 방지 및 관계자 문책 등을 요구했다. 그러나 삼성화재 측은 현재까지 이런 대개협의 요구에 대해 아무 조치도 취하지 않고 있는 것으로 전해졌다. 조정호 부회장은 "삼성화재는 실손 보험 당사자도 아닌 개원의들에게 보험금 지급 관련 공문을 발송하는 것도 모자라 의사들이 보험사 직원들의 역할인 보험금 관련 안내를 진행해달라고 요청하는 비상식적이고 모욕적인 행위를 했다"고 말했다. 조 부회장은 "의약품의 허가 사용 내지 허가 목적 외 사용이라는 것은 의료법 내지 의사의 의학적 판단에 따른 진료의 영역으로 보험 약관이 언급하는 국민건강보험법령상 급여, 비급여문제와는 적용 영역이 다르다. 그러므로 이를 보험금 지급 기준으로 삼을 수 없고 의사는 진료 사실에 입각한 서류만 작성 교부하면 된다. 보험금 지급 문제는 보험사와 계약자가 상호 진행하는 문제이지, 제3자인 의료기관이 관여할 일이 아니다"라고 강조했다. 이어 조 부회장은 "삼성화재는 보험금 지급사유가 아니라면 심사 후 지급 거절하면 될 일을 의사의 의학적 판단에 따른 고유한 진료영역에까지 개입해 기준을 정하려고 하고 공문을 통해 해당 의료행위 시행에 압력을 가하려 하고 있다"며 "결국 이런 공문 발송은 해당 의료행위를 억제해서 보험사의 이익을 극대화 하려는 의도로 밖에 볼 수 없다"고 주장했다. 김동석 회장은 "삼성화재는 대개협이나 의협 등 의료단체에 협의나 사전 안내 없이 개원의들 개인에게 이런 공문을 발송했다. 거대 기업의 공문은 사실상 개인인 개원의들에게는 심리적 위축과 압박으로 작용할 수 있다"고 지적했다. 김 회장은 "결국 거대 기업이 자사의 이익을 위해 의사를 동사 직원으로 취급한 것도 모자라 의료행위에 간섭하고 의사를 압박하는 부당행위를 한 것으로 밖에 볼 수 없다"며 "이런 행위는 '의료법 제 12조 의료인이 하는 의료 조산 간호등 의료기술의 시행에 대하여는 이 법이나 다른 법령에 따로 규정된 경우외에는 누구든지 간섭하지 못한다'라는 의료법 위반 내지 협박죄를 범한 것일 수 있다는 법률 검토의견을 받았다"고 밝혔다. 김 회장은 "삼성화재가 이런 위법·부당행위를 자체 시정할 의지가 없는 것으로 판단되는 만큼 금융감독기관의 금융기관 검사 및 제재 조치를 통해 이를 시정하고자 한다"고 밝혔다. 김 회장은 "보험사의 보험금 청구제한 행위는 금융감독기관이 이미 제도 개선의지를 밝힌 문제이나, 삼성화재의 이번 개원의 대상 조직적 공문발송은 기존 보험금 청구제한 행위와 별개로 새로운 시도를 통해 관련업계의 이익을 극대화하기 위한 것으로 보인다"며 "삼성화재의 공문발송은 단순히 소비자의 수급권과 진료권 등 권익침해 뿐 아니라 의사의 의료행위에 부당한 간섭을 시도한 사안의 중대성에 비춰 볼 때 철저한 검사가 필요하고 검사 결과에 따라 엄중한 제재 조치가 있어야 할 것"이라고 강조했다.

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"보험사가 의사의 의학적 판단에 개입해선 안돼" 개원의협의회, 금감원에 삼성화재 부당행위 민원 제출

"비급여 주사제 보험금 지급 거절 안내 요청 공문에 반발...보험사 이익 극대화 위해 개원의들 심리적 위축과 압박하려는 것"

대한개원의협의회 김동석 회장과 조정호 부회장은 6일 금융감독원을 방문해 '삼성화재의 비급여 주사제 공문 발송 부당행위에 대한 시정조치 요청'이라는 제목의 민원신청서를 제출했다.

삼성화재는 올해 5월쯤 개원의들에게 비급여 주사제 적정 치료 협조요청이라는 공문을 보냈다. 삼성화재는 공문에서 "처방된 비급여주사제가 식품의약품안전처의 허가사항에 부합하지 않을 경우 실손의료비 보험금 지급이 거절될 수 있다"고 통보했다. 또한 개원의들이 비급여 주사제에 대한 문의를 받으면 환자들에게 이런 사실을 안내토록 협조요청했다.

그러나 개원의들은 같은 공문이 실손보험 당사자도 아닌 제3자인 의사들에게 발송된 것도 모자라 보험사 직원이 아닌 의사에게 의료행위와 무관한 보험금 지급관련 안내를 요청했다고 반발했다. 의사의 의학적인 판단에 따른 고유한 진료영역에까지 보험사가 개입해 기준을 정하고 개원의들에게 압력을 가하려는 것이라고 공론화가 됐다.

이에 대한개원의협의회는 삼성화재에 공문 발송에 대해 항의하고 재발 방지 및 관계자 문책 등을 요구했다. 그러나 삼성화재 측은 현재까지 이런 대개협의 요구에 대해 아무 조치도 취하지 않고 있는 것으로 전해졌다.

조정호 부회장은 "삼성화재는 실손 보험 당사자도 아닌 개원의들에게 보험금 지급 관련 공문을 발송하는 것도 모자라 의사들이 보험사 직원들의 역할인 보험금 관련 안내를 진행해달라고 요청하는 비상식적이고 모욕적인 행위를 했다"고 말했다.

조 부회장은 "의약품의 허가 사용 내지 허가 목적 외 사용이라는 것은 의료법 내지 의사의 의학적 판단에 따른 진료의 영역으로 보험 약관이 언급하는 국민건강보험법령상 급여, 비급여문제와는 적용 영역이 다르다. 그러므로 이를 보험금 지급 기준으로 삼을 수 없고 의사는 진료 사실에 입각한 서류만 작성 교부하면 된다. 보험금 지급 문제는 보험사와 계약자가 상호 진행하는 문제이지, 제3자인 의료기관이 관여할 일이 아니다"라고 강조했다.

이어 조 부회장은 "삼성화재는 보험금 지급사유가 아니라면 심사 후 지급 거절하면 될 일을 의사의 의학적 판단에 따른 고유한 진료영역에까지 개입해 기준을 정하려고 하고 공문을 통해 해당 의료행위 시행에 압력을 가하려 하고 있다"며 "결국 이런 공문 발송은 해당 의료행위를 억제해서 보험사의 이익을 극대화 하려는 의도로 밖에 볼 수 없다"고 주장했다.

김동석 회장은 "삼성화재는 대개협이나 의협 등 의료단체에 협의나 사전 안내 없이 개원의들 개인에게 이런 공문을 발송했다. 거대 기업의 공문은 사실상 개인인 개원의들에게는 심리적 위축과 압박으로 작용할 수 있다"고 지적했다.

김 회장은 "결국 거대 기업이 자사의 이익을 위해 의사를 동사 직원으로 취급한 것도 모자라 의료행위에 간섭하고 의사를 압박하는 부당행위를 한 것으로 밖에 볼 수 없다"며 "이런 행위는 '의료법 제 12조 의료인이 하는 의료 조산 간호등 의료기술의 시행에 대하여는 이 법이나 다른 법령에 따로 규정된 경우외에는 누구든지 간섭하지 못한다'라는 의료법 위반 내지 협박죄를 범한 것일 수 있다는 법률 검토의견을 받았다"고 밝혔다.

김 회장은 "삼성화재가 이런 위법·부당행위를 자체 시정할 의지가 없는 것으로 판단되는 만큼 금융감독기관의 금융기관 검사 및 제재 조치를 통해 이를 시정하고자 한다"고 밝혔다.

김 회장은 "보험사의 보험금 청구제한 행위는 금융감독기관이 이미 제도 개선의지를 밝힌 문제이나, 삼성화재의 이번 개원의 대상 조직적 공문발송은 기존 보험금 청구제한 행위와 별개로 새로운 시도를 통해 관련업계의 이익을 극대화하기 위한 것으로 보인다"며 "삼성화재의 공문발송은 단순히 소비자의 수급권과 진료권 등 권익침해 뿐 아니라 의사의 의료행위에 부당한 간섭을 시도한 사안의 중대성에 비춰 볼 때 철저한 검사가 필요하고 검사 결과에 따라 엄중한 제재 조치가 있어야 할 것"이라고 강조했다.

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임솔 기자 (sim@medigatenews.com)의료계 주요 이슈 제보/문의는 카톡 solplusyou

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