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    의협 "건보재정 대책 없이 보장 늘리고 대형병원 쏠림 심화시키는 건강보험 종합계획, 전면 재검토해야"

    "국고 미지급액 지급하고 비급여 금기 정책 철회해야…적정수가 보상과 의료전달체계 재정립부터"

    기사입력시간 19.04.17 14:14 | 최종 업데이트 19.04.17 15:38

    사진=게티이미지뱅크 

    대한의사협회는 17일 "보건복지부의 건강보험 종합게획은 필연적으로 건강보험재정의 파탄과 건강보험료 폭탄이 수반되는 계획안에 불과하다. 국민건강을 위한 지속적인 의료서비스 제공을 생각한다면 나올 수 없는 미흡한 결과물이다. 결국 미래 세대에 안정된 건강보험 환경과 재원을 물려주는 것이 아니라, 정책 실패로 인한 대가와 해결 과제를 떠넘기게 되는 무책임한 계획안이다"라고 주장했다.  

    의협은 이날 지난 10일 발표된 복지부의 제1차 국민건강보험 종합계획안에 대한 입장 발표를 통해 이같이 밝혔다. 당시 종합계획안은 건강보험정책심의위원회를 통과하지 못했으며 19일 서면 재심의 절차를 거친다. 

    의협은 "이번에 발표된 계획안은 문재인 케어로 보험재정 위기에 대한 우려가 높아지고 있는 상황에서 또 다시 소요재정에 대한 구체적 대안 마련 없이, 그나마 쌓여 있는 보험재정 적립금으로 제2의 보장성 강화 대책을 추진하겠다는 것"이라고 했다. 

    의협은 종합계획안을 세우기에 앞서 보험료의 신중하고 효율적 사용, 국고지원 미지급액 해결, 비급여 금기시 정책 반대, 원점에서 재검토 등 네가지 기본원칙이 필요하다고 했다. 그러면서 지속가능하고 최선의 의료제공을 위한 “(가칭)의료정상화 협의체”를 조속히 구성할 것을 제안했다. 

    의협의 기본 원칙에 따르면 첫째 국민의 소중한 보험료는 무엇보다 신중하고 효율적으로 사용돼야 한다.  특히, 국민들에게 제대로 된 의료서비스가 제공될 수 있도록 하는 것이 정부의 중요한 의무다.

    둘째, 계획안은 단순히 건강보험 제도로만 할 문제가 아니라, 국민을 위한 보건과 복지를 아우르는 국가 정책인 만큼 반드시 국고 지원이 병행돼야 한다. 우선 법적으로 건강보험재정에 충당토록 되어 있는 국고 지원 미지급액부터 해결해야 한다.

    셋째, 건강보험 보장성 확대라는 명목으로 비급여를 금기시하는 정책 방향이 바뀌어야 한다. 한정된 재원으로 모든 영역의 무조건 급여화가 과연 효율적인 것인지 따져보고, 온 국민이  납부한 건강보험료는 필수의료 영역부터 단계적으로 확대하는 데 사용해야 한다. 비급여 영역은 자유시장경제 원리에 따라 국민의 의료 선택권 보장과 의료의 다양성 및 신의료기술 발전을 위해 반드시 필요하다.

    넷째, 정부 계획안이 건정심에서 부결된 것은 그만큼 이번 사안의 중요성과 사회적 심각성을 방증하는 것이다.  건정심 서면심의라는 임기응변으로 강행하려 하지 말고, 다시 원점에서 재검토하여 제대로 된 방안을 마련해야 한다. 

    다음은 의협의 세부 과제별 입장으로, 재정의 한계로 급여화를 신중하게 추진해야 하며 적정수가 보상과 의료전달체계 재정립이 시급하다고 밝혔다.  [제1차 국민건강 종합계획에 대한 대한의사협회의 입장(파일 첨부)=http://www.medigatenews.com/board/pds/view/198]

    의협, 건강보험 종합게획 세부 과제에 대한 입장 

    1. 평생건강을 뒷받침하는 보장성 강화
    비급여의 단계적 급여화
      ▪ (기본방향) ’17. 8. 문재인 케어의 차질 없는 이행 
      ▪ (상급병실 비급여) 국민 수요도, 의료기관 종별 기능, 병원급 의료기관 간 형평성 등을 고려하여(의과·한방) 2·3인실 보험 적용(’19)
    의협은 "보험재정의 안정적 운용이 가능한 범위에서 필수의료부터 점진적·단계적으로 보장성을 강화하는 것이 올바른 정책 방향"이라며 "문재인 케어에 따른 보장성 강화 정책으로 보험재정 위기에 대한 우려가 높은 현실에서, 보장성에 필요한 명확한 재정 추계와 재원 확보 책이 필요하다"고 했다. 

    의협은 "건강보험과 의료생태계의 지속 가능성을 위해 문재인 케어 및 추가적 보장성 강화 정책에 대한 전면 재검토 가 필요하다.상급종합병원의 기능과 역할 정립을 위해 상급종합병원의 일반진료에 대한 차등수가제 도입 및 심층진료 의무화가 필요하다"고 했다. 
     
    한의약 보장성 강화
      ▪ (‘19년) 추나요법 급여화
      ▪ 첩약 시범사업 추진 및 한약제제 보장성 확대 검토 
    의협은 "행위나 처방 및 조제의 표준화도 없고 안전성·유효성·비용효과성도 검증되지 않은 한방행위나 한약에 대한 보장성 강화는 국민건강을 위협하고, 한정된 보험재정의 불필요한 지출 요인"이라고 했다. 이를 위해 첩약 시범사업 연구용역 결과에 대한 의·한·정 합동 검증을 실시해야 한다고 제안했다. 
     
    간호·간병통합서비스 확대 및 제도화
      ▪ 간병이 필요한 환자들이 불편 없이 의료기관을 이용할 수 있도록 서비스 기반 확보(’23년, 250만 입원환자(누적) 이용)
    의협은 "의료 인력의 대도시 집중화로 중소 병·의원의 구인난이 심화되고 있으며 진료 및 경영상 어려움이 가중되고 있다. 우선적으로 중·장기적인 간호인력 수급 대책 방안 마련이 필요하다"고 했다. 
     
    비급여 관리 강화
    ▪ 급여 진료와 병행하는 비급여 진료항목은 건강보험 청구시 함께 제출 하는 방안 검토(’20)
     의협은 "보험 청구시 보험급여와 무관한 비급여 항목 자료를 의무화하는 것은 비급여 총량 관리에 대한 정부의 노골적 의지의 표현에 불과하다. 급여와 무관한 비급여 영역 자료 제출 강제화는 헌법재판소에서 당연지정제 결정시 인정한 비급여 영역에 대한 의료기관의 진료권 침해"라고 주장했다. 
     
    입원-퇴원-재가복귀 연계 강화
    ▪ (기본방향) 의료기관 내 환자지원팀※(가칭)이 환자 별로 입원부터 퇴원까지 치료계획 및 퇴원 이후 서비스 연계 등 통합 관리
     의협은 "지역사회의 복지, 돌봄의 정도와 시기적인 유사성을 가지고 의료기관 내 퇴원지원이 고려해야 한다. 그렇지 않으면 환자가 지역사회에 복귀하지 못하고 요양원으로 전원 되거나, 지역사회에서 방치되는 결과 초래한다"라며 "우선적으로 요양원 및 공동가정시설의 관리체계를 마련해야 한다"고 밝혔다. 
     
    협진 및 재활의료 제공 활성화
    ▪ (의·한 협진) 2단계 시범사업 평가를 토대로 협진 환자에 대한 치료 효과 등이 높은 기관을 차등화 보상하는 수가 모형 시범 적용(‘19~) 
    의협은 "한방행위의 표준화나 안전성·유효성 등에 대한 과학적 검증이 이루어진 이후 비용효과성 등에 대한 검증을 거쳐 급여화 여부가 논의되는 것이 마땅하다. 의과와 과학적 체계가 갖춰지지 않은 한방 인위적인 결합은 오히려 국민건강을 위협하고 불필요한 보험재정 지출을 초래한다"고 밝혔다. 이를 위해 한방 전반에 대한 과학적 검증을 해야 한다고 강조했다. 
     
    국가건강검진 효과성 제고
    ▪ (기본방향) 국가건강검진 제도 개선과 함께 건강보험과의 연계를 강화하고, 제3차 국가건강검진 종합계획(’21~25)을 통해 보완
     의협은 "정부 주도가 아닌 의료계와의 협의를 통한 제3차 국가건강검진 종합계획을 수립해야 한다. 건강검진 후 상담이 중요한 만큼 이를 실현할 대책 신설과 검진 주기 및 검진 교육 등 건강검진제도 전반에 대한 개선 방안이 필요하다"고 했다. 또한 "무자격자에 의한 건강검진은 국민의 건강에 큰 위해를 가져오므로 이를 방지하기 위한 대책 및 대형 검진센터의 질관리가 필요하다"고 덧붙였다. 

    2. 의료 질과 환자 중심의 보상 강화
     
    의료 질 평가제도 및 보상 내실화
    ▪ (평가체계) 국가 단위 성과 목표를 설정·관리를 위한한 종합적인 거버넌스 구성·운영(’21), 평가제도 간 조정·연계 강화( ’19~)
    의협은 "선택진료 폐지에 따라 시행된 의료질평가지원금이 실제 의료 질 평가 보다 종합병원급 이상에 대한 배분 목적에 치우쳐 있다. 병원급 이하 기관은 소외되며, 소통 없는 일방적 논의 구조의 문제가 있다"라며 "현행 의료질평가지원금은 입원 및 외래 환자 수에 따른 정액 보상 방식이다 보니, 상급종합병원도 외래환자를 늘릴 수 밖에 없어 오히려 의료전달체계를 왜곡하는 문제가 발생하고 있다"고 했다. 

    의협은 "유형별 차이를 반영한 지표를 개발해야 한다. 평가 결과는 적정의료서비스 제공을 위한 가이드라인으로 활용하고. 형식적인 지표가 아닌 실질적 지표에 의한 질평가 방안 마련해야 한다"고 했다. 
     
     질과 성과 중심의 심사체계 개편
    ▪ (심사방식) 기존 청구건별 심사는 기관·질병·환자 단위로 통합해 모니터링 및 분석·심사하고, 불합리한 기준 등은 개선
     의협은 "경향심사는 ① 과소진료로 인한 진료의 하향평준화 유도 ② 의사의 전문성 불인정 ③ 기관별 총액할당이나 총액계약제로의 변질 가능성 우려 등의 다양한 문제가 있다. 최선의 진료를 보장하는 방향으로 심사·평가체계 틀을 의료계와 원점에서 재검토해야 한다"고 했다. 
     
    최신 의료기술의 도입 절차 등 개선
    ▪ (추진방안) 신의료기술 평가 과정에서 비용 관련 자료가 함께 제출되면 건강보험 등재 여부도 동시에 진행
    - 식약처 인허가로 안전성·유효성이 일정 수준 이상 확인되는 경우 예비급여 등을 활용하여 신속하게 건강보험 관리체계로 편입
     의협은 "비의료기관 유전자 검사 범위 확대(DTC, Direct to Consumer), 국고 미지원 제한적 의료기술평가, 검증 안된 혁신의료기술의 평가 유예 제도는 의료산업 활성화에는 도움이 될 수 있으나, 환자의 건강권 침해할 수 있다. 최신 의료기술 도입에 있어 의료산업화보다는 환자의 안전과 의료의 원칙을 우선으로 해야 한다"고 주장했다. 
      
    적정 진료 및 적정 수가 보상
    ▪ (보상원칙) 모든 분야의 일괄적 인상 보다 보건의료 체계의 성과 향상 및 지속 가능성을 높이는 방향으로 선별적·순차적 보상
    · 적정 수가의 개념 및 방법론 정립 등을 선행하고, 3차 상대가치 개편과 연계해 보상 강화
    ▪ 포괄·묶음 방식의 수가제도 확대
    · (신포괄수가제) 시범사업 적용 병상 지속 확대(’22, 5만 병상)
    · (의료 질 향상) 진료비 예측 가능성 확보, 총 치료시간 내 진료비 규모 및 진료성과 관리가 가능한 만성질환 관리 등 묶음수가 검토(’20~)
     의협은 "문재인 케어 발표 시 적정수가 보상에 대한 정부의 공언이 이어졌으나, 정작 구체적인 대책이나 보상 방안은 전무하다. 문케어로 중소 병·의원의 존폐가 위협받고 있는 현실에서 적정수가 보상 없는 포괄·묶음 방식의 수가제도 확대는 공급자에게 또 다른 희생을 강요한다. "고 지적했다. 
     
    3. 건강보험의 지속가능성 제고
     
    건강보험 재정 관리 강화
    ▪ 재원조달 안정화
    - (정부지원) 한시적 정부 지원 방식 및 적정 지원 규모 확대를 위한 법 개정 추진(~’22)
    - (보험료) 보험료율 인상율 적정수준(3.2%)에서 관리(계속)
    의협은 "문케어 시행 때와 같이 보험료율을 3.2%선으로 인상하는 방안으로 보장성 강화와 이로 인한 의료이용 행태의 변화에 따른 급격한 재정지출을 감당하는데 한계가 있다. 국고지원금 미지급액이 18조원 이상인 현실에서 적정한 보험료 인상 없이 필요한 소요 재정을 적립금과 국고지원으로 충당하겠다는 것은 건강보험의 지속 가능성을 위협한다"고 했다.

    건강보험 재정 문제 해결을 위해 보험료 상한(8%)과 국고지원(20%)에 대한 명확한 설계 및 법적·제도화가 필요하다고 주문했다. 
     
     의료이용 적정화
    ▪ 가입자의 합리적 의료이용 지원
    - (본인부담 차등 개선) 법정 본인부담 체계 개선(경증질환 ↑, 중증질환 ↓) 및 의료전달체계 개편 등과 연계한 실효성 있는 제도 개선 방안 마련(~’20)
    - (의료이용 관리) 과다·과소 이용에 대한 급여기준, 과다(과소) 이용 컨설팅·서비스 연계 등 관리체계 마련(~’20)
    ▪ 공·사 의료보험 연계 강화
    - 실손보험의 보장범위 조정 검토(~’19) 및 실손보험의 역할 재정립(~’21)
    - 건강보험·실손보험 연계를 위한 연계관리위원회 설치, 실태조사 및 제도개선 권고 등 법적 근거 마련(~’19)
    - 전체 의료비 부담 적정화 관점에서 민간보험 및 의료보장 담당 제도(자동차보험·산재보험 등)과의 합리적 역할 분담 방안 검토 추진(~’20)
    의협은 "대형병원 진료를 중심으로 한 보장성 강화는 대형병원 진료에 대한 비용 부담을 완화시켜 환자 쏠림이 더욱 심화되는 의료이용체계의 양극화로 발전하고 있다. 질환의 경중에 따른 본인부담 차등화는 문재인 케어로 인한 환자 쏠림 문제를 더욱 고착화시켜 중소 병·의원의 생존 자체를 위협한다"고 했다.

    이를 위해 이해당사자들의 협의를 통해 의료전달체계의 재확립, 의료이용 합리화 방안 및 보장성 강화 방안 등에 대한 방향 재설정이 필요하다고 했다. 
     
    합리적인 지출 구조 설계
    ▪ 의료기관 기능에 적합한 보상체계 마련
    - (수가체계) 상종이 중증환자 위주로 진료하고 경증환자를 줄일 수 있는 수가체계마련 등
    - (의뢰) 의뢰 가능 기관 확대, 지역내 의료기관간 의뢰 활성화, 경증환자의 의뢰서 발급 요구시 본인부담 부과 등 대형병원 쏠림 방지
    - (회송) 대형병원의 환자 회송에 대한 수가 강화 및 회송환자 재유입 방지를 위한 환자 모니터링 체계 마련
    - (협력진료) 의료기관 기능에 적합한 진료 제공 및 기관간 의뢰·회송할 수 있는 협력 진료 수가 모형 개발 추진(’19~)
    ▪ 보험급여 재평가를 통한 급여체계 정비 강화
    - (의료행위) 상대가치 개편 주기 중간에 항목 재분류 등 정기적인 급여 목록 정비 제도 도입(도입 방안 마련 ’19~’20 → 재평가 실시 등 ’21~)
    의협은 "의료전달체계 재정립을 위해 대형병원 환자 쏠림 차단 방안과 중소 병·의원의 역할 확대 방안의 병행적 검토가 필요하다. 상급종합병원 심층진찰의무화 및 상급종합병원 차등수가제 도입해야 한다"라며 "적정수가의 보장을 위해 재정중립이 아닌 원가에 적정 이윤을 보장할 수 있는 재원 마련을 통한 상대가치 개선이 이뤄져야 한다"고 했다. 
     
    통합적·효율적인 노인의료 제공
    ▪ 노인외래 정액제 적용 연령층 조정(65세→70세 이상) 등 단계적 축소
    · (노인의료비 적정 관리) 인구 고령화에 따른 노인의료비 지속 증가에 대비한 노인의료비 적정 관리 방안 수립(~’20)
     
    의협은 "노인외래정액제 연령 조정과 본인부담금 조정은 보장성 강화에 역행하는 정책"이라며 이를 위한 적정한 재원마련이 필요하다고 했다. 
      
    4. 건강보험의 신뢰확보 및 미래 대비 강화
     
    원가자료 조사체계 구축
    ▪ (원가 정립) 의료적 특성을 고려한 원가 개념 및 사용목적에 따른 수집분석 방법론 등 합리적 의료원가 도출을 위한 사회적 논의 추진(‘19)
    ▪ (원가 수집) 적정 진료를 수행하는 의료기관 중심으로 신뢰성 대표성 있는 원가 자료 확보(‘20)
    ▪ (원가 활용) 원가 자료는 신포괄 수가 결정, 상대가치 개편 등 수가 보상에 우선 활용하고, 단계적으로 활용 범위 확대 추진(‘21~)
     의협은 "원가 및 적정진료는 사회적 합의를 통해 그 개념과 산출 및 적용 방식 등을 도출해야 한다. 특히 국민건강보험공단 자료를 신뢰할 수 없어서 가입자와 공급자가 아닌 제3의 독립적인 기구에서 원가자료 조사 체계를 구축해야 한다"고 했다. 
     
     건강보험 의사결정 과정 개선
    ▪ (건강보험정책심의위원회) 현행 건정심 거버넌스의 종합적 진단을 통한 역할 책임성, 참여, 균형 기반의 개편 추진 및 위원회 기능 역할 강화를 위한 방안 마련
    ▪ (전문위원회) 급여 결정(수가 본인부담 등) 과정의 합리성 및 효율성 제고를 위해 전문위원회 역할 및 기능 재정비
    ▪ (재정운영위원회) 재정관리, 자금운용, 결손처분, 보험료 경감 등 보험재정에 대한 관리 감독을 강화하도록 위원회 운영 내실화
     의협은 "현행 건정심은 주요한 건강보험 정책을 심의·의결하는 과도한 권한을 가지고 있으나, 정부에서 위촉하는 공익위원 구성 등으로 정부의 거수기라는 비판을 받는 등 위원회의 역할 및 위원 재구성에 대한 요구가 늘어나고 있다. 사회적 합의기구라는 본연의 역할 수행 위한 건정심 위원의 공정한 구성이 필요하다"고 밝혔다. 
     
     효율적인 건강보험 운영 기반 구축
    ▪ (협업체계) 건보공단·심사평가원 간 협업 활성화 방안 수립(’19)
    ▪ (운영체계) 관리·운영 효율화 및 이해상충 최소화 등을 위한 기관 역할 정립 및 효율적인 자원 운영 등 조직진단 및 개편 추진 검토(’20~)
     의협은 "사회적 합의에 기반한 의사 결정을 위해 국민건강보험공단 이사회를 가입자·공급자·공익 위원을 균형 있게 개선하고, 국민건강보험공단·건강보험심사평가원 발주 연구용역에 대한 공정성 및 객관성 담보 방안을 마련해야 한다"고 지적했다.

    이 문제를 해결하기 위해 방만한 국민건강보험공단 및 건강보험심사평가원의 경영 개선, 민건강보험공단 이사회 구조 개편, 특정인과 특정 단체에 편중된 연구용역 발주 자제 등을 주장했다. 
     
    5. 재정 전망 및 재정운영
      
    가. 소요재정 및 재정전망
    ◦이번 계획안은 문케어를 넘어서는 제2의 보장성 강화 대책으로, 문케어와 금번 계획에 따른 총 소요재정은 41조 5000억원 수준이며, 2019년부터 매년 5조원 이상의 재원 소요 필요
     

    나. 재정전망
     
     의협은 "고령화 및 저출산으로 가입자 수의 감소가 예상되는 현실에서, 보험료 인상률을 일정 수준으로 관리하면 적정한 수입 관리가 불가능하다. 국고지원 지속 및 국고지원 확대에 대한 구체적인 이행 방안을 마련해야 한다"라며 "적정수가 보상과 지속 가능하고 최선의 의료제공을 위한 “(가칭)의료정상화 협의체” 구성·운영이 필요하다"고 제언했다. 
     
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    임솔 (sim@medigatenews.com)

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