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    급여+비급여 '혼합진료 금지 제도' 왜 나왔나 봤더니…비급여 관리해 총액계약제 신호탄

    문재인 케어 보장률 정체와 의료이용량과 급증·상급병원 쏠림 등의 통제방안

    [칼럼] 김재연 대한산부인과의사회 법제이사

    기사입력시간 19.01.08 07:48 | 최종 업데이트 19.01.08 07:48

    사진=게티이미지뱅크 

    [메디게이트뉴스 김재연 칼럼니스트] 건강보험 보장성 강화 대책(문재인 케어)이 실효성을 거두기 위해 의료비 절감 차원에서 혼합진료 금지방안이 필요하다는 주장이 나오고 있다. 혼합진료 금지는 급여 진료와 비급여 진료를 동시에 하지 못하는 것이다.  

    앞서 2017년 10월 보건복지부 국정감사에서 천정배 국민의당 의원은 일본에서 적용 중인 혼합진료금지 방안 도입이 필요하다고 말했다. 당시 복지부 박능후 장관은 "혼합진료 금지는 어느 정도 수준까지 비급여를 없애고 난 뒤 시행해야 하고 비급여의 급여화가 된 뒤에 검토할 것"이라고 답했다.

    비급여의 관리를 위해 나온 혼합진료 금지 제도는 결국 총액계약제로 연결될 것으로 우려한다. 

    혼합금지, 급여와 비급여 진료 병행 금지 

    건강보험심사평가원 연구용역을 맡은 서울의대 의료관리학교실 김윤 교수는 '비급여 진료비 발생기전별 관리체계 구축 방안 연구'에서 비급여 발생기전을 막기 위해 혼합진료 금지 및 비급여 진료의 환자 사전동의제를 도입해야 한다고 주장했다.

    혼합 진료 금지 대상으로는 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환으로 인한 진료와 대체가능한 급여 의료행위가 없는 비급여 의료행위가 진료의 주 목적이면서 고비용 진료에 해당한다. 비급여진료 환자사전동의제도는 의료기관이 건강보험 적용 진료행위를 비급여로 진료할 경우 반드시 사전에 환자의 동의를 받도록 하는 것이다.

    혼합진료 금지제도를 적용할 수 있는 예시는 ▲친자확인을 위한 진단 ▲치과의 보철 및 치과임플란트를 목적으로 실시한 부가수술 ▲급여결정 이전 신의료기술 ▲경제성이 불분명한 검사·처치·수술·치료재료 ▲한방첩약 및 기성한의서의 처방 등이 나왔다. 

    이는 건강보험 급여항목에서도 급여기준을 초과하면 비급여 진료가 발생한다는 데서 출발했다. 비급여를 허용하려면 환자의 요구에 의한 경우와 의사의 의학적 판단에 따른 경우에 비급여 진료를 받는 이유에 해당한다. 비급여이기 때문에 비급여 진료비 전액을 본인이 부담해야 한다는 충분한 정보를  제공받은 상태에서 동의를 받아야 한다. 그래야 의료 제공자는 임의비급여 진료로부터 면책을 받을 수 있다. 

    또한 김윤 교수는 혼합진료금지 대상 의료행위 발생빈도를 반영해 일정 수의 의료기관을 현지조사 대상으로 선정해야 한다고 밝혔다. 혼합진료금지 관련 법규를 위반해 건강보험급여를 받았는지를 내부 고발자를 포함한 국민의 공익신고도 활용해 조사해야 한다고 말했다. 

    일본, 수가 높고 비급여 비율 낮아 의사협회가 혼합진료금지 찬성 

    일본은 혼합진료 금지제도를 운영하고 있다. 하지만 그 배경을 보면 우리나라와 사정이 다르다.

    지난해 5월 5일 ‘일본의사신보’에 게재한 바에 따르면  2001년 4월 발족한 코이즈미 쥰이치로 내각이 ‘공적보험에 의한 진료와 보험에 의하지 않는 진료(자유진료)와의 병용에 관한 규제의 완화’가 포함돼 혼합진료 해금(금지해제) 논쟁이 일어났다. 故 우에마츠 하루오(植松治雄) 전 일본의사협회장이 주도한 2004년의 혼합진료 전면 해금 저지운동으로 이어져 현재까지 혼합진료 금지 제도를 시행하고 있다.

    일본에서는 비급여와 급여를 섞어서 진료하는 혼합진료금지 제도를 도입, 시행 중이다. 진료 과정상 급여 진료가 일부 포함돼 있어도 주된  치료가 비급여 치료인 경우에는 급여 청구를 할 수 없고 전액 비급여로 환자가 부당해야 한다는 것이 혼합진료 금지 제도다. 일본정부가 이러한 혼합진료 금지제도를 없애려고 한 것을 일본 의사협회장이 반대했고 여전히 혼합진료 금지제도가 시행되고 있다. 

    그럼 일본과 우리나라의 차이는 무엇일까. 일본은 급여 수가가 우리보다 월등하게 높고 비급여 비율과 비용이 낮아 혼합진료를 금지해도 불편하지 않다. 하지만 우리나라는 급여수가가 원가 이하로 낮다 보니 어쩔 수 없이 비급여 비율이 높다. 이 때문에 혼합진료 금지제도를 빨리 도입한다면 국민들이 의료기관 이용을 경제적인 능력에 따라 치료에 제한을 받고 정작 국민들이 더 불편해진다.  

    그렇다고 혼합진료를 금지하더라도 정부가 생각하는 대로 비급여가 사라질 것 같지는 않다. 비급여의 전면 급여화가 진행돼도 비급여는 어떤 식으로든 살아남을 것이다.

    의과 영역의 비급여 진료비는 약 7조3000억원이며, 복지부는 이 중 78%에 해당하는 약 5조 7000억원을 급여로 전환할 대상으로 추정하고 있다. 즉, 적어도 현재 비급여의 20% 이상은 계속해서 비급여로 남아 있다는 것이다. 이런 상황에서 건강보험 보장성 강화정책의 반작용으로 비급여 풍선효과가 유발돼 보장률 자체조차 높아지지 못했다. 특히 문재인 케어가 시행돼 의학적으로 필수적인 의료행위가 모두 건강보험 급여로 전환되더라도 여전히 동일한 문제가 나타날 수 있다.

    비급여 관리에 빨간불, 총액계약제 신호탄 될 수 있어   

    문재인케어가 착실하게 진행되고 있다고 정부가 자랑하는 이면에는 2017년 건강보험 보장률은 62.7%로 전년 대비 0.1%p 늘었다고 하지만 4대 중증질환을 제외한 질환의 보장률 57.1%로 오히려 하락세다. 문재인케어가 이제 시작 단계일 뿐인데도 제대로 보장률 증가로 나타나지 않는 것이다.

    오히려 부작용으로  대형병원 쏠림이 더 심각해지고 있다. 중소병원의 최저임금 증가로 환자 감소와 지출 증가로 인한 경영 악화로  2차병원이 폐업 도미노가 현실화할 위기에 처했고 의원급 환자 감소는 확연히 드러나고 있다.

    지난해 건강보험 요양급여비용이 두 자릿수의 증가폭을 기록했으나 상급종합병원과 종합병원의 증가폭만이 10%를 상회했고 대형병원 쏠림 현상이 두드러지게 나타났다. 건강보험심사평가원이 최근 발간한 2018년 3분기 진료비통계지표에 따르면, 지난해 3분기까지 누적 요양급여비용은 57조 8793억원으로 전년 동기대비 10.2% 증가했다.  의료기관 종별로는 상급종합병원의 증가폭이 20%를 상회했고, 종합병원도 10%를 넘어섰다.

    이 기간 상급종합병원의 총 요양급여비는 10조 4821억원으로 전년 동기대비 22.3% 늘었다, 전체 요양급여비 증가폭의 2배를 웃도는 증가폭을 기록했다. 반면에 의원급은 총 요양급여비는 11조 2107억원으로 평균을 밑도는 8.9%의 증가폭에 그치고 만 것이다.

    이는 최근 시행된 비급여의 급여화 정책으로 저 비용으로 인한  3차 의료기관 이용량이 급증하고 있다는 점이다. 이런 추세라면 건강보험 재정수지고갈이 예상보다 더 앞당겨질 것이다.

    결론적으로 정부의 건강보험 보장성 강화 대책을 실행하면서 의료비 본인부담 감소로 인해 대형병원 쏠림이 더욱 악화되고, 이를 통제하기 위해 혼합진료 금지와 같은 통제 방안과 함께 고려하는 것으로 보인다. 비급여의 규모는 예비급여 제도로 통제가 가능하도록 수면위로 나타날 수 있다. 이렇게 되면 비급여 총규모를 예측 할 수 있고 총액계약제가 기능해질 수 있다고 본다.

    2022년까지 의학적 치료에 건강보험이 적용되는 문제인 케어가 완성된 종말에는 적자 건보재정으로 더 이상 정상적인 의료가 불가능해진다. 그러고 나서 정부의 선택이라고 하면 의사들의 희생을 전제 조건으로 주치의 등록제를 강제 시행해 상급의료기관 이용량을 조절할 수 있다. 적어진 건강보험 재정은 보험료 인상 폭탄을 초래하고 의료계에는 총액계약제를 강요할 것으로 우려된다. 


    ※칼럼은 칼럼니스트의 개인적인 의견이며 본지의 편집방향과 일치하지 않을 수 있습니다. 
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