보험사기특별법이 왜 논란이 될까? 2016년 9월 30일부터 시행중인 이 법이 의료계에서 어떤 문제가 될 수 있는지 생각해보기로 한다.
 
첫째, 의료진이 전혀 의도치 않게 이러한 보험사기로 의심될만한 행위에 연류된 것으로 오인될 수 있다.

보험사기특별법은 보험사기행위의 정의와 보험사기죄에 대해 다음과 같이 이야기하고 있다.

제2조(정의) 보험사기행위란 보험사고의 발생, 원인 또는 내용에 관하여 보험자를 기망하여 보험금을 청구하는 행위를 말한다.

제8조(보험사기죄) 보험사기행위로 보험금을 취득하거나 제3자에게 보험금을 취득하게 한 자는 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

의료진의 경우 의료행위를 할 때 환자가 본인의 질병에 대해서 발생, 원인 또는 내용에 관하여 진술하는 대로 기록하고 믿을 수밖에 없기 때문에 본인이 의도하지 않는다 하더라도 보험사기행위에 동참한 게 아니냐는 의심을 받을 가능성이 있다.

물론 의도적으로 사기행위에 동조한 경우는 당연히 처벌을 받아야겠지만 환자의 말을 적극적으로 신뢰해야 하는 의료진의 입장에서는 환자에 대한 치료는 치료대로 하고 나중에 소송 등에 휘말릴 수 있다.
 
둘째, 특별법에 의거하면 보험회사가 보험사기 행위로 의심이 들면 수사기관에 고발이나 의뢰를 하고 수사기관은 입원적정성 등에 대해서 건강보험심사평가원에 심사를 의뢰할 수 있다고 되어 있다.

보험회사가 보험사기 행위가 의심이 들면 수사기관에 고발하는 것이야 그렇다쳐도 그것에 대한 판단 여부를 왜 심평원에서 심사를 할 수 있도록 국가가 특별법까지 제정하여야 하는 것인지 의문이 든다.

제6조(수사기관 등에 대한 통보) ① 금융위원회, 금융감독원, 보험회사는 보험계약자등의 행위가 보험사기행위로 의심할 만한 합당한 근거가 있는 경우에는 관할 수사기관에 고발 또는 수사의뢰하거나 그 밖에 필요한 조치를 취하여야 한다.

② 제1항에 따라 관할 수사기관에 고발 또는 수사의뢰를 한 경우에는 해당 보험사고와 관련된 자료를 수사기관에 송부하여야 한다.

제7조(수사기관의 입원적정성 심사의뢰 등) ① 수사기관은 보험사기행위 수사를 위하여 보험계약자등의 입원이 적정한 것인지 여부(이하 "입원적정성"이라 한다)에 대한 심사가 필요하다고 판단되는 경우 「국민건강보험법」 제62조에 따른 건강보험심사평가원(이하 "건강보험심사평가원"이라 한다)에 그 심사를 의뢰할 수 있다.

② 건강보험심사평가원은 제1항에 따른 의뢰를 받은 경우 보험계약자등의 입원적정성을 심사하여 그 결과를 수사기관에 통보하여야 한다.
 
보험회사가 보험금 지급의 적정성을 평가하는 것은 자체적인 업무인데 왜 국가기관에서 국민의 세금인 국가 예산을 들여서 그 심사 업무를 대행해주는 것인지 이해가 가지 않는다.

이 과정에서 발생하는 소요비용 문제에 대해 더불어민주당 남인순 의원(송파구병)은 국회 보건복지위원회에서 건강보험심사평가원의 2017년도 업무보고에 대한 정책질의를 시행한 바 있다.
 
셋째, 심평원이 평가하는 입원적정성이라는 부분도 논란의 여지가 있다.

보험회사들의 민간 의료보험들은 국가에서 보장해주지 못하는 의료적인 부분들을 보장하거나 보완해주는 측면으로 있다고 판매되어 왔다. 보험 계약자들도 그런 부분들을 기대하고 국민건강보험 외에 비용을 더 부담하고 가입하고 있는 현실이다.

입원적정성이라는 부분은 실제 환자를 접하는 의료진의 입장에서는 참 어려운 점이다. 만약 어떤 상병에 대해서 2주일의 입원기간이 적정하다고 심사평가원에서 판단한다고 하더라도 똑같은 상병이라도 환자 개개인별로 증상, 경과, 치료, 예후 등이 다를 수 있다. 

그럴 경우에 심사평가원에서 2주일이 적정하다고 했는데 환자를 2주일보다 더 입원 시키는 것이 환자의 치료에 도움이 된다고 판단했을 때 의료진은 입원적정성을 위반한 것인가의 문제가 발생한다.

그리고 이것을 근거로 위에서 언급한 보험금을 취득하게 도와준 보험사기죄에 연루되었다고 의심받는 상황이 올 수도 있다.

심사평가원의 판단기준이 과연 의학적으로 적정한 것이냐의 근본적인 판단도 이루어져야 하고, 심평원에서 입원적정성 위반이라고 판단을 했을 때 이것이 민간 보험회사에서 보험금을 가입자에게 지급하지 않거나 보험사기라고 할 근거를 마련해주는 수단으로 악용될 수 있는 여지는 없을까 우려된다.