내원일수를 허위로 기재해 진료비를 청구했다가 심평원에 적발돼 현지조사를 받은 A의원.
 
A의원은 모 환자가 '상세불명의 위염' 상병으로 4일간 내원해 진료 받은 것처럼 진료기록부에 기재하고 급여비용을 청구했지만 실제로는 진료한 사실이 없는 거짓청구였다.
 
이 과정에서 A의원은 모 약국과 담합했다.

A의원은 약국으로부터 환자 인적정보 등을 기재한 원외처방전 발급요청 명단을 받아 환자를 진료한 것처럼 진료기록부 등에 기재해 원외처방전을 발급하고, 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구하는 방식으로 거짓청구를 일삼았다. 
 
심평원은 이런 수법으로 내원일수 거짓청구를 비롯해 비급여 대상 진료를 한 후 요양급여비용을 이중청구한 동네의원 5곳의 사례를 최근 공개했다. 
 
심평원은 부당청구를 예방하기 위해 해당 '현지조사 부당청구 사례'를 제공했으며, 이들 의원 5곳은 건강보험법과 의료법 위반에 따라 부당금액 환수, 업무정지 처분이 뒤따르고, 해당 원장은 면허자격정지처분이 불가피하다. 
 
미실시 행위료를 거짓으로 청구한 의원도 적발됐다. 
 
이비인후과 B의원은 '기타 알레르기 비염' 등의 상병으로 외래진료한 환자를 입원 진료한 것처럼 속여 낮 병동 입원료와 하비갑개점막하절제술, 코수술(비-간단)에 사용한 BURR, SAW 등 수술료를 급여비용으로 거짓 청구했다가 덜미를 잡혔다. 
 

비급여 진료를 한 후 요양급여비용을 이중청구한 사례도 있다. 
 
건강보험 요양급여기준규칙에 따르면 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에는 행위나 약제 및 치료재료 등을 급여로 청구할 수 없다.
 
그러나 D의원은 지방 관리를 위해 내원한 환자에게 비만과 관련한 진료를 한 후 해당 비용을 전액 비급여로 징수했음에도 '기타 급성 위염' 상병으로 진찰료를 이중 청구했다. 

E의원은 미용 목적으로 검버섯을 제거한 환자에게 비급여 비용을 받고, '상세불명의 피부 양성 신생물' 등의 상병으로 진찰료를 청구하다가 적발됐다. 
 
이들 의원은 가중도에 따라 처벌 기준은 다르지만 건강보험법과 의료법에 의해 부당금액 환수, 업무정지(과징금), 형사고발, 거짓청구기관 명단공표와 함께 면허자격정지 처분이 내려질 예정이다. 
 
한편 심평원은 내원일수와 약제비를 거짓으로 청구하고 비급여진료 후 이중청구한 한의원 2곳과 치과 2곳도 함께 공개했다.

*해당 '현지조사 부당청구 사례'는 메디게이트뉴스 자료실에서 볼 수 있다. 

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