[메디게이트뉴스 조운 기자] 보건복지부가 올해 하반기부터 건강보험 거짓청구에 대한 기획조사를 본격 재개한다. 실제 진료하지 않은 환자를 진료한 것처럼 청구하거나, 실시하지 않은 행위·투약·치료재료를 청구하는 이른바 ‘가짜 진료·가짜 환자’가 주요 점검 대상이다.

이번 조사는 코로나19 등으로 2024년부터 2025년까지 2년간 중단됐던 건강보험 기획조사가 재개되는 것으로, 요양기관 입장에서는 허위 내원일수 청구, 비급여 진료 후 요양급여비용 이중청구, 실제 근무하지 않은 인력 신고 등 거짓청구 유형에 대한 각별한 주의가 필요하다.

5일 보건복지부에 따르면 복지부는 올 하반기 건강보험 거짓청구를 집중적으로 적발하기 위한 기획조사를 실시할 계획이다. 기획조사는 6월부터 준비기간을 거쳐 이르면 8월부터 본격 시행된다.

기획조사는 건강보험 제도 운영상 개선이 필요한 분야나 사회적으로 문제가 제기된 분야를 대상으로 실시하는 현지조사 유형 중 하나다. 현지조사는 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부 진료내역을 근거로 사실관계와 적법 여부를 확인하고, 그 결과에 따라 부당이득 환수와 행정처분 등을 수반하는 보건복지부 장관의 행정조사다.

거짓청구는 속임수로 요양급여비용, 즉 진료비를 청구하는 행위를 의미한다. 실제 하지 않은 진료행위를 한 것처럼 꾸며 청구하는 것이 대표적이다.

복지부가 제시한 주요 적발 사례는 ▲입원일수 또는 내원일수를 부풀려 청구하는 행위 ▲비급여대상 진료 후 진료비를 이중청구하는 행위 ▲실제 실시 또는 투약하지 않은 요양급여행위료, 치료재료비용, 약제비를 청구하는 행위 ▲의료행위 건수를 부풀려 청구하는 행위 ▲실제 근무하지 않은 인력을 근무한 것처럼 청구하는 행위 ▲무자격자의 진료나 조제 등으로 발생한 비용을 청구하는 행위 등이다.

의료기관 입장에서는 단순한 청구 착오와 달리, 실제 진료·투약·검사·처치 여부나 인력 근무 여부가 사실과 다르게 청구된 경우 거짓청구로 판단될 수 있다. 특히 내원일수, 입원일수, 실시 행위 건수, 약제·치료재료 청구, 비급여와 급여 청구의 중복 여부 등은 현지조사에서 핵심 확인 대상이 될 수 있다.

복지부에 따르면 거짓청구로 적발된 건강보험 재정 누수액은 연평균 약 96억원으로, 전체 부당청구 금액의 약 30%를 차지한다. 복지부는 거짓청구가 건강보험 재정을 약화시키는 주요 원인 중 하나라고 보고 있다.

복지부는 기획조사의 공정성과 객관성, 수용성을 높이기 위해 6월 중 의약계 등 민간 전문가가 참여하는 현지조사 선정심의위원회 심의를 거쳐 조사 항목과 시기를 논의한다. 이후 조사 항목과 시기를 확정해 사전 예고할 계획이다.

현지조사 선정심의위원회는 현지조사 대상기관 선정과 기획조사 대상항목 선정 등을 심의하는 기구다. 위원회는 공공위원 3명, 의약단체 5명, 시민단체 1명, 전문가 2명 등 총 11명으로 구성된다.

거짓청구 조사항목은 거짓청구 가능성과 적발 금액이 높은 유형을 중심으로 선정된다. 복지부는 건강보험심사평가원의 부당청구감지시스템을 활용해 조사의 실효성을 높인다는 방침이다.

부당청구감지시스템은 부당청구 사례별 판단 기준인 시나리오 룰 198개 항목을 바탕으로 요양기관별 위험점수를 산정하고, 부당청구 행태를 모니터링하는 빅데이터 기반 예측 시스템이다. 부당청구 개연성이 높은 요양기관을 현지조사 대상기관으로 선정하는 데 활용된다.

기획조사에서 거짓청구가 확인되면 부당이득금 환수와 행정처분이 뒤따른다. 적발된 금액은 부당이득금으로 환수되며, 이에 더해 최대 1년간 업무정지가 부과될 수 있다.

업무정지가 요양기관 이용자에게 심한 불편을 주는 등 어려운 경우에는 과징금으로 갈음될 수 있다. 과징금은 총 부당금액의 5배까지 부과 가능하다. 예를 들어 부당금액이 20억원인 경우 업무정지를 갈음한 과징금은 최대 100억원까지 부과될 수 있으며, 부당이득 환수액 20억원을 포함하면 총 120억원이 징수될 수 있다.

거짓청구가 확인된 기관에 대해서는 업무정지 또는 과징금 외에도 관련 법령에 따른 고발 조치가 이뤄진다. 거짓청구금액이 1500만원 이상이거나 거짓청구비율이 20% 이상인 요양기관은 건강보험공표심의위원회 의결을 거쳐 위반사실이 공개될 수 있다.

진료기록부 거짓 작성 등 의료법 위반사항이 함께 적발되는 경우에는 의료인에게 1년 범위에서 자격정지 처분이 부과될 수 있다. 이에 따라 의료기관은 청구 내역뿐 아니라 진료기록 작성과 실제 진료행위 간 일치 여부도 점검할 필요가 있다.

권병기 복지부 건강보험정책국장은 “가짜 진료, 가짜 환자 등 거짓청구에 대한 기획조사를 통해 국민의 소중한 보험료로 운영되는 국민건강보험에 누수가 발생하지 않도록 하겠다”고 밝혔다.

권 국장은 “신속하고 실효적인 사후관리를 통해 거짓·부당청구 없는 정상적 청구문화를 정착시켜 나갈 계획”이라고 말했다.