[메디게이트뉴스 이지원 기자] 고위험 이상지질혈증 환자의 LDL 콜레스테롤(LDL-C) 목표 달성이 쉽지 않은 가운데, 고강도 스타틴 증량에 의존하는 기존 치료 접근을 재검토해야 한다는 제언이 나왔다. 고강도 스타틴 치료는 심혈관질환 예방에 효과적이지만 일부 환자에서는 신규 당뇨병 발생 위험을 높일 수 있는 만큼, 대사위험까지 고려한 병용요법 전략을 고려해야 한다는 설명이다.

케이하트내과의원 고광곤 원장(전 대한심혈관대사증후군학회 회장)은 30일 제9회 아시아태평양 심혈관대사증후군 학술대회(APCMS 2026)에서 'Why Not Stick to the Guidelines?: A Call to Action'을 주제로 발표했다.

이날 고 원장은 고강도 스타틴 단독요법을 우선 사용한 뒤 목표에 도달하지 못하면 에제티미브와 PCSK9 억제제를 추가하는 현재의 단계적 접근법에 대한 재검토가 필요하다고 주장했다.

스타틴 심혈관 혜택 인정…"고위험 환자는 당뇨병 위험 함께 봐야"

고 원장은 스타틴이 죽상경화성 심혈관질환(ASCVD) 예방의 핵심 치료제지만, 고위험 환자에서는 고강도 스타틴 치료에 따른 대사적 영향도 함께 살펴야 한다고 밝혔다.

실제로 JUPITER 연구에서는 로수바스타틴 20mg 투여군에서 신규 당뇨병 발생 위험 증가가 보고됐으며, 고강도 스타틴 치료가 중등도 강도 스타틴 대비 신규 당뇨병 발생 위험을 높인다는 메타분석 결과도 제시됐다. Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration 메타분석에서도 저·중강도 스타틴은 신규 당뇨병 위험을 약 10%, 고강도 스타틴은 약 36% 높이는 것으로 확인됐다.

다만 고 원장은 이 같은 위험이 모든 환자에게 동일하게 나타나는 것은 아니라고 밝혔다. 공복혈당 100mg/dL 초과, 중성지방 150mg/dL 초과, BMI 30kg/㎡ 초과, 고혈압 병력 등 대사위험인자가 많을수록 스타틴 관련 신규 당뇨병 발생 위험이 더 커질 수 있다고 설명했다.

그는 "심혈관질환 예방을 위해 LDL-C를 낮추는 것은 여전히 중요하다"면서도 "대사위험이 높은 환자에서는 심혈관 예방 효과와 혈당 안전성을 함께 고려할 필요가 있다"고 말했다.

이어 스타틴 사용 자체를 줄여야 한다는 의미는 아니라고 선을 그었다. 그는 "문제는 LDL-C 목표 달성을 위해 고강도 스타틴 단독 증량에만 의존하는 접근이 모든 환자에서 최선인지 여부"라며 "환자 특성에 맞는 치료 전략이 필요하다"고 덧붙였다.

"스타틴 증량보다 병용요법"…에제티미브·PCSK9 활용 확대 제안

고 원장은 치료 전략 재검토가 필요한 배경으로 실제 진료현장의 낮은 LDL-C 목표 달성률을 꼽았다.

고 원장에 따르면 초고위험군 환자에서 LDL-C 55mg/dL 미만 목표를 달성한 비율은 30% 미만에 그쳤다. 70% 이상 환자가 가이드라인에서 제시한 목표에 도달하지 못하고 있다는 것이다.

이에 고 원장은 스타틴 용량을 지속적으로 높이는 전략보다 에제티미브·PCSK9와의 병용요법 활용을 제안했다. 스타틴 용량을 두 배로 늘릴 경우 LDL-C 추가 감소 효과는 약 5~6% 수준에 그치지만, 스타틴 시작 용량에 에제티미브 10mg을 추가하면 LDL-C를 15~18% 더 낮출 수 있다는 것이다.

실제로 RACING 연구에서 중등도 강도 스타틴과 에제티미브 병용요법이 고강도 스타틴 단독요법 대비 주요 심혈관 사건 예방 효과에서 비열등한 것으로 나타났다. LDL-C 감소와 약제 불내성 측면에서도 병용요법의 장점이 확인됐다.

고 원장은 고강도 스타틴과 에제티미브 병용 시 LDL-C를 약 60% 낮출 수 있고, 여기에 PCSK9 억제제를 추가하면 약 80%까지 감소시킬 수 있다고 설명했다. 실제로 에볼로쿠맙을 평가한 VESALIUS-CV 연구에서는 LDL-C가 116mg/dL에서 45mg/dL 수준으로 감소했으며, 당뇨병 환자 하위분석에서도 주요 심혈관 사건 감소 효과가 나타났다.

고 원장은 "고위험군과 초고위험군, 가족성 고콜레스테롤혈증 환자에서는 스타틴 기반 치료에 에제티미브와 PCSK9 억제제를 보다 일찍 병용하는 전략을 고려할 필요가 있다"고 말했다.

이어 고 원장은 스타틴 종류에 따라 신규 당뇨병 발생 위험이 다를 수 있다는 점도 언급했다. 국내 10개 실제진료 데이터베이스를 활용해 당뇨병 병력이 없는 1460만명 이상 환자를 분석한 결과, 피타바스타틴은 아토르바스타틴과 로수바스타틴 대비 신규 당뇨병 발생 위험이 낮은 것으로 나타났다.

그는 "LDL-C를 낮춘 이후에도 잔여콜레스테롤, 염증, 지단백 등 잔여 심혈관 위험이 남을 수 있다"며 "비만과 당뇨병이 증가하는 시대에는 심혈관질환과 대사질환을 함께 관리하는 심혈관·대사질환 통합관리의 중요성이 더욱 커질 것"이라고 밝혔다.