MEDI:GATE NEWS 심평원만 바라보는 실손보험사들

기사입력시간 16.06.17 07:15최종 업데이트 16.06.17 07:17

20대 국회가 개원하기 무섭게 실손의료비 심사를 심평원에 위탁해야 한다는 주장이 다시 거론되고 있다. 보험연구원이 주최하고, 금융위원회가 후원한 '실손의료보험 제도 개선 방안' 정책토론회가 16일 열었다. 보험연구원 정성희 연구위원은 주제발표를 통해 비급여 의료비의 급속한 증가로 인해 실손의료보험 제도의 지속 가능성이 우려된다고 지적했다. 실손의료보험은 공보험이 보장하지 않는 환자의 본인부담 의료비(법정 본인부담금+건강보험에서 보장하지 않는 비급여)를 포괄적으로 보장하는 보험상품을 의미한다. 그는 "2009년부터 5년간 연평균 급여의료비가 6.7% 증가했지만 비급여 의료비는 10.2% 늘었다"면서 "이로 인해 보험사의 손해율이 악화되고, 보험료 급등이라는 악순환을 심화시켜 손실의료보험 지속가능성을 위협하고 있다"고 환기시켰다. 보험연구원은 4인 가족 기준 실손 보험료가 올해 월 10만 6천원에서 10년 후 21만 6천원으로 급등할 것으로 예측했다. 그러면서 정 연구위원은 일부 의료기관들의 도덕적 해이를 집중적으로 문제 삼았다. 그는 "일부 의료기관들이 실손 가입자에게 고가의 의료서비스 등 과도한 비급여를 시행하면서 실손 가입자의 비급여 부담률이 건강보험 가입자의 2배 수준에 달하고 있다"고 꼬집었다. 정 연구위원은 "실손보험금이 병원급과 의원급에, 근골격계 비급여 의료비에 집중되는 경향이 있다"면서 "의료기관 규모가 작을수록 지급보험금 중 비급여 의료비 비중이 높고 증가하는 추세"라고 강조했다. 이어 정성희 연구위원은 비급여 정보의 비표준화를 문제로 꼽았다. 의료기관이 자율적으로 비급여 의료항목의 명칭과 코드를 생성하다보니 표준화된 정보가 부재하고, 비급여 고지제도에도 불구하고 비용 비교 및 적정성 판단이 불가능하다는 주장이다. 특히 정성희 연구위원은 비급여 의료정보 및 진료비를 관리할 수 있는 체계를 구축해야 한다는 개선방안을 제시했다. 그는 "비급여 의료정보(명칭, 코드)를 표준화해 의료기관 사용을 의무화하고, 공보험과 연계한 비급여 심사체계를 구축해 실손의료보험 비급여 의료비 지급기준을 마련해야 한다"고 밝혔다. 쉽게 말해 실손의료보험 대상 진료비 심사를 심평원에 위탁해야 한다는 것이다. 끼워팔기식 실손보험상품을 설계해 고객 유치에만 혈안이 된 보험사와 이를 용인해 준 금융당국의 행태에 대한 자기반성은 없고, 보험사의 배를 불리기 위해서는 심평원에 심사를 위탁하는 게 유일한 대안이라는 식이다. 금융위원회 이동훈 보험과장은 최근 대한임상보험의학회 학술대회에서 "실손의료보험의 진료비 심사를 심평원에 위탁하는 방안은 복지부와 함께 구성한 '실손의료보험 개선 TF'에서 논의하지 않기로 했다"고 설명한 바 있다. 하지만 보험업계가 실손의료비의 심평원 위탁 심사를 강하게 요구하고 있고, 일부 국회의원들이 공보험과 연계한 비급여 심사체계 구축을 위한 법안을 준비중인 것으로 알려져 이를 둘러싼 논란이 당분간 계속될 전망이다.

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심평원만 바라보는 실손보험사들

병의원에 책임전가, 자기반성은 없었다

그는 "2009년부터 5년간 연평균 급여의료비가 6.7% 증가했지만 비급여 의료비는 10.2% 늘었다"면서 "이로 인해 보험사의 손해율이 악화되고, 보험료 급등이라는 악순환을 심화시켜 손실의료보험 지속가능성을 위협하고 있다"고 환기시켰다.

보험연구원은 4인 가족 기준 실손 보험료가 올해 월 10만 6천원에서 10년 후 21만 6천원으로 급등할 것으로 예측했다.

그러면서 정 연구위원은 일부 의료기관들의 도덕적 해이를 집중적으로 문제 삼았다.

그는 "일부 의료기관들이 실손 가입자에게 고가의 의료서비스 등 과도한 비급여를 시행하면서 실손 가입자의 비급여 부담률이 건강보험 가입자의 2배 수준에 달하고 있다"고 꼬집었다.

정 연구위원은 "실손보험금이 병원급과 의원급에, 근골격계 비급여 의료비에 집중되는 경향이 있다"면서 "의료기관 규모가 작을수록 지급보험금 중 비급여 의료비 비중이 높고 증가하는 추세"라고 강조했다.

이어 정성희 연구위원은 비급여 정보의 비표준화를 문제로 꼽았다.

의료기관이 자율적으로 비급여 의료항목의 명칭과 코드를 생성하다보니 표준화된 정보가 부재하고, 비급여 고지제도에도 불구하고 비용 비교 및 적정성 판단이 불가능하다는 주장이다.

특히 정성희 연구위원은 비급여 의료정보 및 진료비를 관리할 수 있는 체계를 구축해야 한다는 개선방안을 제시했다.

그는 "비급여 의료정보(명칭, 코드)를 표준화해 의료기관 사용을 의무화하고, 공보험과 연계한 비급여 심사체계를 구축해 실손의료보험 비급여 의료비 지급기준을 마련해야 한다"고 밝혔다.

쉽게 말해 실손의료보험 대상 진료비 심사를 심평원에 위탁해야 한다는 것이다.

끼워팔기식 실손보험상품을 설계해 고객 유치에만 혈안이 된 보험사와 이를 용인해 준 금융당국의 행태에 대한 자기반성은 없고, 보험사의 배를 불리기 위해서는 심평원에 심사를 위탁하는 게 유일한 대안이라는 식이다.

금융위원회 이동훈 보험과장은 최근 대한임상보험의학회 학술대회에서 "실손의료보험의 진료비 심사를 심평원에 위탁하는 방안은 복지부와 함께 구성한 '실손의료보험 개선 TF'에서 논의하지 않기로 했다"고 설명한 바 있다.

하지만 보험업계가 실손의료비의 심평원 위탁 심사를 강하게 요구하고 있고, 일부 국회의원들이 공보험과 연계한 비급여 심사체계 구축을 위한 법안을 준비중인 것으로 알려져 이를 둘러싼 논란이 당분간 계속될 전망이다.

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안창욱 기자 (cwahn@medigatenews.com)010-2291-0356. am7~pm10 welcome. thank you!!

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