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    대형병원 의사들의 보험회사 의료자문, 보험금 미지급에 악용 "암 환자 악성신생물 코드를 양성으로 바꿔 지급 거절"

    [2019 국감] 보험회사 의료자문 10개 병원 편중, 대형병원 의사 1명이 연간 의료자문 1000건

    실손보험 청구 간소화 심평원 대행에 복지부·의협 반대, "금융위가 설득 나서달라" 주문도

    기사입력시간 19.10.10 06:18 | 최종 업데이트 19.10.10 06:23

    사진=게티이미지뱅크 

    [메디게이트뉴스 임솔 기자] 실손보험이 대형병원 의사들의 의료자문을 이용해 보험금을 미지급하고 있다는 문제가 지적됐다. 특히 삼성생명, 교보생명, 한화생명 등은 상위 10개병원의 의료자문이 전체의 66.7%에 달했고 의사 한명이 혼자 1000건에 이르는 의료자문을 맡는 것으로 나타났다. 

    10일 국회 정무위원회의 4일 금융위원회 국정감사를 확인한 결과, 실손보험 문제가 집중적으로 거론된 것으로 확인됐다. 정무위는 대형병원에 편중된 의료자문으로 보험금 지급 거절 사례가 늘어나는 문제를 검토할 것을 주문했다. 또한 실손보험 청구 간소화 문제를 해결하기 위해 이해관계자들을 설득할 것을 당부했다.  

    보험회사 의료자문 제도, 보험금 미지급 수단으로 이용 

    전재수 의원(더불어민주당)은 “보험금 미지급 근거의 대부분은 의료자문과 판례다. 기업에 유리한 판례 문제도 그렇지만 의료자문 제도의 문제가 너무 많다. 환자를 한 번도 대면하지 않는 익명의 의사, 자문의가 환자의 상태를 가늠한다”라고 말했다. 

    전 의원은 “의료자문으로 보험금을 축소 지급할 근거를 만들어주는 사례가 비일비재하다”라며 “거의 범죄 행위와 같이 질병 코드까지 바꿔버리고, 이를 통해 지급하지 않는 사례를 만들어 버린다”고 지적했다.

    전 의원은 “한 예로 주치의에 의해서 이 환자는 방광암이라고 진단을 내렸다. 즉 악성 신생물인 C코드를 받아서 이 암 환자가 보험금을 청구를 했지만 보험사에서 지급을 거부당했다”라며 “거부 사유를 확인해 보니 자문 의사가 환자의 상태를 양성신생물을 뜻하는 D코드를 부여했기 때문에 지급을 거절당했다”고 밝혔다.

    전 의원은 “주치의가 진단한 내용에 대해서 다른 의견을 제시하려면 적어도 주치의보다 환자를 더 세밀하게 자세히 살펴봐야 가능하다”라며 “환자를 보지도 않고 어떻게 질병 코드를 마음대로 바꿀 수가 있겠는가”라고 반문했다.  

    전 의원은 “삼성생명, 교보생명, 한화생명 등의 의료자문 편중성의 문제가 나타났다. 이 세 개 생보사가 한 해 동안 의료 자문을 의뢰한 병원이 상위 10개 병원에 편중돼있고, 이것이 전체의 66.7%에 달했다”라며 “특정 10개 병원의 의료 자문을 집중적으로 의뢰를 하고 있는 상태”라고 말했다.

    전 의원은 “의료 자문이 가능한 병원풀 자체가 많지 않다는 점을 감안을 하더라도 한 명의 특정 의사에게 1년간, 1년간 수백 건에서 1000건 가까이 의뢰한 사례도 있다. 이것은 특정 의사와 보험사 간의 카르텔이 있다고 볼 수 있다”라고 했다. 

    앞서 전 의원은 지난 8월 의료자문의 실명제 도입을 골자로 한 ‘보험업법 일부개정법률안’을 최근 대표 발의했다. 의료자문의 실명제란 보험사가 보험금 책정 등을 위해 자문의로부터 의료자문을 받은 경우 피보험자에게 자문의 성명과 소속기관 정보, 의료 자문결과를 공개하도록 하는 것이다.

    소비자가 의료자문 결과를 승복하지 못할 경우에 대비한 제3의료자문 제도도 유명무실이라는 지적도 제기됐다. 전 의원은 “이 환자가 제3의료 자문 병원을 지정해서 보험사와 함께 내원하면 의사들은 대부분 고개를 절레절레 흔든다. 자신의 환자도 아닌데 굳이 분쟁 상황에 끼고 싶어하지 않아 사실상 운영되지 못하고 있다”고 말했다. 

    전 의원은 “환자의 입장에서는 이 병원, 저 병원 전전하다가 보험사 안에 있는 풀에 내원을 해서 의료 자문을 받게 된다”며 문제 해결을 촉구했다.

    이에 대해 은성수 금융위원장은 “환자 입장에서 접근하도록 해보겠다”고 말했다.

    "실손보험 청구 간소화를 위한 심평원 전송, 의협과 복지부 설득해야"

    고용진 의원(더불어민주당)은 “금융위와 보건복지부 간 실손보험 청구 간소화 TF가 운영되고 있고 올해 5월 12일 3차 회의를 했다. 그러나 의사협회와 병원협회가 불참하고 회의가 파행되면서 논의가 한 발짝도 못 나가고 있다“고 밝혔다.  

    고 의원은 지난해 실손의료보험 청구 절차를 간소화하는 내용을 담은 보험업법 개정안을 발의했다. 건강보험심사평가원이 보험금 청구에 필요한 의료기관의 서류를 전자적으로 보험회사에 전송하도록 하는 업무를 대행하도록 하는 내용이다.

    하지만 보건복지부는 요양급여의 심사, 평가와 관계없이 실손보험계약자 등과 의료기관, 보험회사 간 서류의 전송과 관련한 업무를 위탁하는 것은 신중하게 검토할 필요가 있다는 의견을 냈다. 심평원 역시 이 같은 업무를 수행할 수 없다고 주장한 것으로 나타났다.

    고 의원은 “여러 당사자들이 동의하고 있고 병원과 보험사들이 청구 간소화를 실행하고 있다”라며 “다만 이해관계자들 중에 특히 의사협회에서 반대 의견이 있고 복지부가 반대하면서 입장이 불분명하다”고 말했다. 

    고 의원은 “심평원의 망을 활용하자는 의견이 보험법 개정안에 있는데, 이에 대해 (복지부와 심평원 측에서)국민건강보험법을 개정하지 못 한다고 한다. 법적으로 보험법망 개정에도 충분하다는 게 전문가들의 의견”이라고 밝혔다.

    고 의원은 “실손보험 청구 간소화는 국민들이 굉장히 원하고 있다. (금융위원회 위원장이) 보건복지부 장관과 같이 다루는 의제로 올려서 직접 챙기길 바란다. 이미 보건복지부 장관에게도 두 번 (간소화에 대한)이야기를 했다”고 말했다. 

    고 의원은 “이해관계자들이 우려하는 게 무엇인지, 이를 해결해 줄 방법은 없는지 살펴봐야 한다. 특정 집단의 반발이 거세게 나오면 법안 통과가 어렵다”라며 “정무위가 주도적으로 하지 않으면 복지위가 수동적이기 때문에 금융위가 직접 나서달라”라고 했다. 

    고 의원은 “이 문제는 국민권익위원회에서도 개선하라고 이야기한지 벌써 10년이 지났다. 국민들이 편리하게 실손보험을 청구할 수 있도록 노력해달라”고 당부했다. 

    이에 대해 은 금융위원장은 “논의할 수 있도록 하겠다“고 했다. 
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    임솔 (sim@medigatenews.com)

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