MEDI:GATE NEWS 연 300회 이상 외래 이용자 8400명, 평균 급여비 대비 12.6배…정부, 의료쇼핑 근절 나선다

기사입력시간 26.04.03 11:15최종 업데이트 26.04.03 11:15

사진=게티이미지뱅크 [메디게이트뉴스 하경대 기자] 보건복지부가 '의료쇼핑' 뿌리 뽑기에 나섰다. 과도한 의료이용을 막아 건강보험 재정 건정성을 도모할 수 있도록 연간 외래진료 횟수를 제한하겠다는 취지다. 복지부는 최근 이 같은 내용을 골자로 한 '국민건강보험법 시행령 일부개정령안'을 입법예고했다. 의견 접수 기간은 오는 5월 4일까지다. 최근 정부는 불필요한 의료남용 사례에 주목하고 있다. 일례로 외래 최다 이용자 A씨는 2020년부터 5년간 연평균 1991회 외래를 이용했다. 2024년엔 연간 2041회 외래를 이용해 평균의 34배에 달하는 2577만원 급여비가 지원됐다. 이에 개정안은 연간 병원 외래 진료를 300회 넘게 받게 되면 초과분은 환자가 90% 부담하도록 했다. 현재는 1년 동안 외래 진료를 365회 넘게 받아야 환자가 진료비 90%를 부담하고 있다. 다만 아동, 임산부, 산정특례자 등 불가피한 사유가 있는 환자는 예외로 인정될 수 있다. 사진=국민건강보험법 시행령 규제영향분석서 복지부에 따르면 연 300회를 초과하는 외래 의료 이용자는 2024년 기준 약 8460명에 달한다. 이들의 연평균 외래이용 횟수는 357.8회로 전체 평균에 비해 18.3배 높다. 이들에게 지급되는 1인당 급여비는 평균 대비 12.6배다. 대만도 입원 횟수가 증가할수록 입원 본인부담률을 인상시키는 제도를 시행 중이다. 급성의 경우 입원일수가 30일 미만일 때 본인부담률은 10%에 불과하지만 61일을 넘어가면 30%로 증가한다. 복지부는 개정안 규제영향 분석서를 통해 "연 365회 초과 외래이용자에 대한 본인부담 차등화가 시행됐으나, 과다 외래이용에 대한 기준이 연365회 초과로 높아, 합리적 의료이용을 유도하기에는 적용대상이 제한적이었다"고 설명했다. 이어 "기준을 강화하지 않을 경우, 법안이 도덕적 해이가 발생하는 과다 의료이용자 중 극소수에게만 적용돼 의료남용에 따른 피해가 다른 선량한 가입자에게 전가된다"며 "개정안은 가입자 간 건강보험 급여, 비용부담의 형평성 제고 및 불필요한 의료남용으로 인한 재정누수 방지 효과가 있다"고 강조했다. 대한의사협회는 개정안에 대해 "과다 의료이용 관리 필요성에 공감한다. 다만 환자의 질환 특성과 임상적 필요성도 고려할 필요가 있다"고 의견을 전했다.

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'연 300회 이상 외래 이용자 8400명, 평균 급여비 대비 12.6배'…정부, 의료쇼핑 근절 나선다

건강보험법 시행령 일부개정안 입법예고…연간 외래 300회 넘으면 본인 부담 90%

[메디게이트뉴스 하경대 기자] 보건복지부가 '의료쇼핑' 뿌리 뽑기에 나섰다. 과도한 의료이용을 막아 건강보험 재정 건정성을 도모할 수 있도록 연간 외래진료 횟수를 제한하겠다는 취지다.

복지부는 최근 이 같은 내용을 골자로 한 '국민건강보험법 시행령 일부개정령안'을 입법예고했다. 의견 접수 기간은 오는 5월 4일까지다.

최근 정부는 불필요한 의료남용 사례에 주목하고 있다. 일례로 외래 최다 이용자 A씨는 2020년부터 5년간 연평균 1991회 외래를 이용했다. 2024년엔 연간 2041회 외래를 이용해 평균의 34배에 달하는 2577만원 급여비가 지원됐다.

이에 개정안은 연간 병원 외래 진료를 300회 넘게 받게 되면 초과분은 환자가 90% 부담하도록 했다. 현재는 1년 동안 외래 진료를 365회 넘게 받아야 환자가 진료비 90%를 부담하고 있다.

다만 아동, 임산부, 산정특례자 등 불가피한 사유가 있는 환자는 예외로 인정될 수 있다.

복지부에 따르면 연 300회를 초과하는 외래 의료 이용자는 2024년 기준 약 8460명에 달한다. 이들의 연평균 외래이용 횟수는 357.8회로 전체 평균에 비해 18.3배 높다. 이들에게 지급되는 1인당 급여비는 평균 대비 12.6배다.

대만도 입원 횟수가 증가할수록 입원 본인부담률을 인상시키는 제도를 시행 중이다. 급성의 경우 입원일수가 30일 미만일 때 본인부담률은 10%에 불과하지만 61일을 넘어가면 30%로 증가한다.

복지부는 개정안 규제영향 분석서를 통해 "연 365회 초과 외래이용자에 대한 본인부담 차등화가 시행됐으나, 과다 외래이용에 대한 기준이 연365회 초과로 높아, 합리적 의료이용을 유도하기에는 적용대상이 제한적이었다"고 설명했다.

이어 "기준을 강화하지 않을 경우, 법안이 도덕적 해이가 발생하는 과다 의료이용자 중 극소수에게만 적용돼 의료남용에 따른 피해가 다른 선량한 가입자에게 전가된다"며 "개정안은 가입자 간 건강보험 급여, 비용부담의 형평성 제고 및 불필요한 의료남용으로 인한 재정누수 방지 효과가 있다"고 강조했다.

대한의사협회는 개정안에 대해 "과다 의료이용 관리 필요성에 공감한다. 다만 환자의 질환 특성과 임상적 필요성도 고려할 필요가 있다"고 의견을 전했다.

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하경대 기자 (kdha@medigatenews.com)

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