[메디게이트뉴스 조운 기자] 국민건강보험공단이 2027년도 요양급여비용 계약에서 의원 유형과 협상이 결렬된 데 대해 “수가 인상 폭에 대한 인식 차이가 컸기 때문”이라며 “전체 수가밴드가 1.65%로 낮은 상황에서 의원 유형에 제시한 1.6%는 밴드 내에서 합리적인 인상률이었다”고 밝혔다.

공단은 건강보험 재정 적자 전환 우려와 가입자 부담, 의료계 경영난을 함께 고려할 수밖에 없었다며, 올해 낮은 수가밴드는 건강보험 재정 지속가능성을 최우선으로 고려한 결과라고 설명했다.

국민건강보험공단 김남훈 급여상임이사는 10일 전문기자단 브리핑에서 2027년도 요양급여비용 계약 결과와 수가협상 과정에 대해 이같이 밝혔다.

올해 수가협상은 지난 5월 7일 의약단체장 상견례를 시작으로 진행됐으며, 전체 7개 유형 중 의원을 제외한 6개 유형이 타결됐다. 전체 수가밴드는 1.65%로, 이 중 1.45%는 환산지수 인상에, 0.2%는 필수의료 및 저보상 항목에 투입된다. 이에 따른 추가 소요재정은 1조2058억원이다.

유형별 환산지수 인상률은 병원 1.2%, 요양·정신병원 1.3%, 치과 2.6%, 한의 3.0%, 약국 3.7%, 조산 6.0%, 보건기관 2.7%다.

병원 유형은 환산지수 인상률 중 0.1%를 필수의료 및 저평가 항목에 투입하고, 치과와 한의 유형은 각각 0.2%, 0.1%를 진찰료 등에 투입하기로 했다.

김 이사는 “올해 수가협상은 건강보험 적자 전환에 대한 우려 속에 가입자와 공급자의 간극이 그 어느 때보다 컸던 만큼 협상 과정에 상당한 어려움이 있었다”며 “공단은 보험자이자 재정 관리자로서 건강보험 제도의 지속가능성, 국민의 생명과 건강을 지키는 의료 인프라 유지, 어려운 경제 여건 속 가입자 부담까지 함께 아우르는 합리적 균형점을 찾고자 했다”고 말했다.

의원 유형 결렬의 가장 큰 원인으로는 수가인상 폭에 대한 인식 차이를 꼽았다.

김 이사는 “올해 협상은 가입자와 공급자 간 수가인상률에 대한 간극이 커서 협상 과정이 상당히 어려웠고, 의원 유형이 결렬된 이유도 마찬가지로 수가인상 폭에 대한 인식 차이가 컸기 때문”이라고 밝혔다.

그는 “전체 밴드가 1.65%로 낮은 상황에서 의원 유형의 순위가 5개 의약단체 중 4위였다는 점을 감안하면, 공단이 제시한 1.6%는 밴드 내에서 합리적인 수가인상률이었다고 생각한다”고 말했다.

이어 “의원 쪽에서는 일차의료를 더 활성화해야 하는데 아쉽다는 말이 있을 수 있지만, 협상단장으로서는 유형 간 균형을 어떻게 잡을 것인지, 각 유형이 처한 상황을 어떻게 배려할 것인지 고려할 수밖에 없었다”고 설명했다.

공단은 의원 유형에 최종 환산지수 인상률 1.6%를 제시했지만, 의협과 상대가치 연계 방안 등에 대한 이견을 좁히지 못하면서 최종 결렬됐다.

이에 재정운영위원회는 건강보험정책심의위원회가 의원 유형의 인상률을 심의·의결할 때 공단 최종 제시안인 1.6%를 초과하지 않도록 권고하고, 인상분 상당 부분을 필수의료 상대가치 점수 조정에 활용하도록 결의했다.

김 이사는 낮은 수가밴드가 책정된 배경에 대해서는 건강보험 재정 상황과 각종 산출 모형 결과를 종합적으로 고려한 결과라고 설명했다.

그는 “재정운영위원회는 공급자의 경영상황과 함께 기존 SGR, 개선 SGR, GDP, MEI, GDP-MEI 모형, 올해 새롭게 개발한 BAP 모형까지 모두 참고했고, 건강보험 재정 현황을 종합적으로 고려해 밴드를 제시했다”고 말했다.

특히 올해 SGR 모형은 목표진료비보다 실제 진료비가 더 높아 결과값이 지난해 양수에서 올해 음수로 전환됐고, GDP와 MEI 등 거시지표도 전년보다 낮게 산출됐다는 설명이다. 여기에 건강보험 재정도 수입보다 지출 증가폭이 커지는 상황이어서 공급자 요구와 실제 밴드 사이의 격차가 컸다고 봤다.

김 이사는 “밴드를 정하는 것은 재정운영위원회에서 하는데, 의료계가 처한 경영 상황과 각종 지표, 건강보험 재정 상황을 종합적으로 고려했다”며 “특히 GDP와 MEI가 모두 낮게 산출된 것이 큰 영향을 미쳤고, 건강보험 재정 상황도 고려할 수밖에 없었다”고 말했다.

향후에도 낮은 밴드 기조가 이어질 가능성에 대해서는 건강보험 재정 상황이 중요한 협상 환경이 될 것이라고 전망했다.

김 이사는 “수가밴드는 공급자의 경영 환경, 진료비 증가율, 환산지수 연구 결과, GDP와 의료물가, 보험료율 영향, 건강보험 재정 현황 등을 종합적으로 고려해 결정된다”며 “내년 이후에도 이러한 환경 요인에 따라 수가밴드가 결정될 것으로 예상된다”고 밝혔다.

다만 국고지원 확대가 이뤄질 경우 협상 환경이 달라질 수 있다는 점도 언급했다.

그는 “국고지원은 정확하게 20% 지원하도록 돼 있지만 현재는 14% 정도 지원되는 수준”이라며 “국고지원이 확대되면 재정 상황이 나아지기 때문에 협상 환경은 좋아질 수 있다”고 말했다.

올해 협상에서 환산지수와 상대가치 연계가 치과와 한의 유형까지 확대된 데 대해서는 수가 불균형 완화를 위한 조치라고 설명했다.

공단은 제2차 국민건강보험종합계획에 따라 2025년도 요양급여비용 계약부터 환산지수-상대가치 연계를 적용해 왔다. 지난해까지는 의원과 병원 중심으로 추진됐지만, 올해는 치과와 한의까지 확대됐다.

김 이사는 “환산지수를 모든 행위에 일률적으로 적용하면 과보상된 수가는 보상 수준이 더 올라가고, 저보상된 수가의 인상률은 더 낮게 적용돼 수가 불균형이 심화된다”며 “수가 불균형 완화를 위해 상대가치 연계는 필요하다”고 말했다.

수가협상 제도의 구조적 한계로는 가입자와 공급자 간 환산지수 기능에 대한 인식 차이를 지목했다.

김 이사는 “공급자는 의료물가 수준을 그대로 반영하는 것이 환산지수라고 생각하고, 가입자는 전체 진료비 규모 관리와 재정관리 수단으로 생각하고 있어 인식 차이가 크다”고 말했다.

이어 “공단 입장에서 수가협상에서 고려해야 하는 것은 세 가지”라며 “공급자가 국민에게 양질의 의료서비스를 제공할 수 있도록 의료 인프라 유지가 가능한 수준이어야 하고, 동시에 국민의 부담능력을 고려해야 하며, 건강보험 재정이 감당 가능한 범위에서 결정돼야 한다”고 밝혔다.

공단은 향후 수가협상의 예측 가능성과 합리성을 높이기 위해 올해 서울대학교 홍석철 교수 연구팀에 의뢰해 개발한 BAP 모형을 보완해 나가겠다는 계획이다.

김 이사는 “올해 처음으로 BAP 모형 결과를 산출했고, 앞으로 모형을 보완하면서 가입자, 공급자, 정부, 공단의 요구를 반영해 미래 대비가 가능하면서도 예측 가능한 협상 시스템을 만들어 나가야 한다”고 말했다.

그는 “수가협상에서 가장 핵심은 국민들이 진료 차질 없이 충분히 의료를 받을 수 있는 인프라를 유지하는 것”이라며 “다만 그 과정에서 국민 부담과 건강보험 재정도 함께 고려해야 한다. 세 가지 균형을 맞추는 것이 공단의 가장 큰 과제”라고 강조했다.