[메디게이트뉴스 임솔 기자] 두경부암 치료는 종양을 제거하고 억제하는 데서 끝나지 않는다. 구강과 인두, 후두는 말하고 먹고 삼키는 기능을 담당하는 만큼 수술과 항암방사선치료 과정에서 환자의 일상생활이 크게 달라질 수 있다. 치료 중 발생하는 통증과 구강점막염, 연하 곤란은 삶의 질뿐 아니라 치료를 계획대로 지속할 수 있는지에도 영향을 미친다. 

두경부암 환자는 통증 조절을 위해 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs) 등 여러 약제를 사용하고, 고령 환자는 항혈전제와 만성질환 치료제를 함께 복용하는 경우가 많다. 이 과정에서 속쓰림과 역류 증상부터 궤양·출혈에 이르는 위장관 문제가 발생할 수 있어 환자의 병력과 전체 복용약을 함께 살펴야 한다. 양성자펌프억제제(PPI)는 산 관련 증상을 조절하고 NSAIDs 관련 위장관 위험을 낮추는 데 오랫동안 활용돼 왔다. 

두경부암 전문가 좌담회에 참여한 서울아산병원 이비인후과 이윤세 교수, 서울아산병원 이비인후과 한승훈 교수, 아주대병원 이비인후과 장전엽 교수와의 질의응답을 주제별로 정리했다.  

두경부암 환자, 치료 과정에서 위장관 보호도 중요

Q. 두경부암 환자에게 위장관 보호가 왜 중요한가.

한승훈: 구강암과 후두암의 주요 위험 요인으로 흡연이 알려져 있고, 흡연 환자는 음주력을 함께 가진 경우가 많다. 암 치료 과정에서는 통증 조절을 위해 NSAIDs 등 여러 약제를 병용할 수 있어 위장관 부작용에도 주의해야 한다. 궤양·출혈 병력, 연령, NSAIDs의 용량과 투여 기간, 항혈전제 병용 여부를 평가해 필요한 환자에게 PPI를 사용한다. 위장관 증상이나 출혈 위험 등 치료 반응과 적응증을 재평가하고 필요하면 약제 용량을 높이기도 한다. 구강암 환자에서도 위장관 보호에 각별히 신경을 쓰고 있다.

그런 환자들은 약을 많이 먹다 보니 치아나 구강 문제도 많이 생기고 위장관 부작용도 생긴다. 그래서 위장관 증상과 출혈 위험에 대한 개별적인 관리가 필요하고 그만큼 치료제의 복약 편의성과 치료 연속성이 중요해지고 있다.

복약이 어려운 두경부암 환자, 약제 선택과 제형도 중요

Q. 구강 수술을 받은 환자는 약을 삼키기 어려운 경우가 많다. 어떻게 복약해야 하나.

한승훈 : 맞다. 혀를 절제하고 재건하게 되면 기존의 자기 혀가 아니기 때문에 운동도 힘들다. 혀는 단순히 말하고 발음하고 맛을 보는 기능뿐 아니라 음식물을 뭉쳐 목 뒤로 넘기는 연하의 가장 중요한 역할을 한다. 설암으로 혀의 일부분이 절제되면 이러한 연하 기능이 곤란해진다. 위장관 증상을 좋게 하기 위해 약을 먹어야 하는데, 실제로 물과 함께 알약을 삼키는 것 자체가 불가능한 경우가 있다. 그런 경우에는 최근에 나오는 물 없이 입안에서 빠르게 붕해돼 삼키기 쉬운 구강붕해정처럼 환자 상태와 제품별 허가사항에 맞는 제형을 선택하면 복약 편의성을 높일 수 있다.

이윤세 : 나도 느끼는 부분이다. 진통제 중에는 가루약으로 만들 수 없는 약이 많다. 서방정이 그렇다. 잘 삼키지 못해 결국 비위관 또는 위루관으로 약을 넣는 환자들은 약제 선택에 상당히 곤란한 점이 많다. 한승훈 교수가 말한 구강붕해정이나 분산·경관 투여가 가능한 제형은 환자의 복약 편의성을 높일 수 있다. 다만 캡슐 개봉이나 경관 투여 가능 여부는 제품별 허가사항을 확인해야 한다.

Q. 항암방사선치료 중 발생하는 구강점막염과 동반 위장관 증상은 각각 어떻게 관리해야 하나.

한승훈 : PPI는 구강점막염 자체를 치료하는 약은 아니지만, 동반된 역류나 상부위장관 증상을 조절해 환자의 불편을 줄이고 치료를 지속하는 데 도움을 줄 수 있다. 예전에는 연하 곤란 등의 이유로 약을 쓸 수 없어 조절되지 않던 증상들이, 다양한 제형과 복용법을 통해 관리되고 있다. 환자들도 충분히 이해하고 있어 훨씬 도움이 되는 것 같다

이윤세 : 소화제도 적절히 잘 써야 한다. 환자들이 산 관련 증상이 있으면 진단과 적응증에 따라 PPI 등 산 억제제 사용을 검토한다.

PPI 처방, 효과만큼 환자별 위험과 복약 환경 고려해야​

Q. 구강암 환자에서 PPI 사용과 암의 연관성을 보고한 연구가 있다. 어떻게 받아들여야 하나.

한승훈 : 아직 충분한 데이터가 쌓이지 않아 근거는 현재로선 미약하다. 다만 앞으로 이런 연구가 많이 이뤄지면 충분히 근거가 쌓일 것으로 본다. 실제로 위산이 구강이나 인두 점막에 만성 염증을 일으킨다는 보고가 있고, 이러한 만성 염증 환경이 결국 암을 유발할 수도 있으며 암 치료에 장애가 될 수 있다는 점은 이론적으로 가능성이 제기돼 있다. 이런 점에서 위산의 양을 줄일 수 있는 위산 억제제가 위장관 증상 개선뿐 아니라 일부 관찰연구에서 PPI 사용과 두경부암 치료 결과 사이의 연관성이 보고됐지만, 암 예방이나 재발 억제 효과를 의미하는 것은 아니며 전향적 연구를 통한 확인이 필요하다.

다만 암 예방이나 재발 억제 효과는 향후 전향적 연구로 확인할 필요가 있다.  꼭 두경부암에 직접적으로 도움이 되지 않더라도, 두경부암 환자는 고령인 경우가 많아 항응고제나 진통제 등 여러 약제를 장기간 복용하는 경향이 있다. 두경부암과 직접 관련이 없더라도 이런 특성이 있기 때문에, 위장관 증상을 개선하면 삶의 질에도 많이 도움이 될 것으로 기대한다.

Q. 위산 억제제가 장내 미생물에 나쁜 영향을 준다는 이야기도 있다. 여기에 대한 견해는.

한승훈 : 그 이유는 이렇다. 위산이 꼭 나쁜 역할만 하는 것은 아니고, 위산 때문에 섭취된 미생물의 장내 유입을 억제해 장을 보호하는 기능이 있다고 한다. 그런데 위산 억제제를 복용하면 산성 환경이 약해져 일부 미생물의 생존과 장내 미생물 구성에 영향을 줄 수 있고, 그 균이 소장으로 내려가 마이크로바이옴에 나쁜 영향을 미친다는 연구들이 나오고 있다. 그것도 데이터가 쌓이고 있어서, 일부 연구에서는 PPI 즉 위산 억제제의 장기 복용과 장내 미생물 변화의 연관성을 보고한 연구를 소장 내시경으로 제시하고 있다. 이런 점도 염두에 두고 PPI의 용법이나 용량, 빈도의 균형을 잘 맞출 필요가 있다고 본다.

이윤세 : 요즘 P-CAB도 나오고 PPI도 쓰고 있는데, P-CAB의 장점 중 하나는 치료 효과가 오래 간다는 것이다. 오히려 PPI는 효과가 짧은데, 이론적으로는 장 건강에는 더 나을 수가 있다. PPI는 쓰고 나서 효과가 바로 떨어지기 때문에 장내 미생물을 다시 회복시키는 시간적 여유가 있는 반면, 일부에서 P-CAB은 오랫동안 억제하다 보니 장내 환경에 좋지 않은 결과를 줄 수 있는 것으로 보고됐다. PPI는 오랜 처방 경험과 장기 안전성 자료가 축적돼 있다는 장점이 있다. 다만 PPI와 P-CAB의 산 억제 특성이 장내 미생물에 미치는 영향은 아직 연구 단계다.

또 요즘 나오는 데이터는 면역항암제 관련 내용이다. 면역항암제를 쓰면서 P-CAB을 같이 쓰면 효과가 떨어지는 경우가 드물게 나오고 있다. 방금 말한 이유 때문이 아닐까 설명하고 있지만 아직은 실험적인 단계이고 인과관계가 확립된 것은 아니다.

Q. 갑상선을 절제한 환자가 갑상선 호르몬제와 PPI를 함께 복용해도 되나. 외래에서 가장 많이 받는 질문 중 하나다.

한승훈 : 내가 알고 있는 바로, 또 외래에서 설명하는 바로는 두 약의 복용 시점이 겹친다는 것이 문제다. 갑상선 약도 하루를 시작하기 전에 먹게 돼 있고, PPI도 원칙적으로 식전에, 첫 위산이 분비되기 전에 먹어야 효과가 가장 좋은 것으로 돼 있어 두 약의 시점이 겹친다.

그런데 아이러니하게도 PPI 때문에 위산이 억제되면 갑상선 호르몬제의 흡수가 저해된다는 연구 결과들이 있다. 실제로는 갑상선 약이 더 중요하기 때문에 갑상선 약을 먼저 먹게 하고, 그런 경우에는 함께 복용하지 않고 4시간 이상 시간을 띄운다. 꼭 식전이 아니더라도 식사와 관계없이 복용할 수 있는 PPI가 있기 때문에, 그런 약제로 4시간 정도 간격을 두고 먹도록 안내하고 있다. 두 약의 복용 시점과 상호작용 가능성을 고려해 복용 시간을 조정하는 것이다. 

Q. 진료과 간 복약 정보 공유는 어떻게 이뤄져야 하나.

이윤세 : 복약지도는 거의 다 하고, 되도록 하고 있다. 이비인후과에서는 PPI도 많이 쓰고 갑상선 호르몬제도 많이 쓰기 때문에 그 관계를 알고 있다. 환자가 여러 진료과에서 처방받는 경우 약물 목록을 공유하고 상호작용을 함께 검토하는 것이 중요하다. 그래서 복약 지도가 중요하다.

Q. NSAIDs 복용 환자 중 위장관 보호약이 필요한 대상은 어떻게 선별하나.

한승훈 : 일단 위궤양을 유발하는 것으로 알려진 약들은 잘 알려져 있고 연구 영역도 많다. 위궤양이 더 진행하면 위장관 출혈로 위험한 상황이 될 수 있기 때문에, 단순히 속쓰림 같은 증상 개선뿐 아니라 장기적으로 그런 위험한 상황을 피할 수 있다. 또 다제 복용 환자는 기본적으로 심혈관계 질환 등 때문에 항응고제도 함께 먹는 경우가 많다. 이렇게 되면 정말 생명에 위험을 줄 수 있는 위장관 출혈까지 발전할 수 있기 때문에, 환자의 병력과 어떤 약제를 먹고 있는지를 반드시 알아야 한다. NSAIDs나 항혈전제 사용으로 위장관 출혈 위험이 높은 환자에서는 위험도에 따라 PPI를 이용한 위장관 보호를 고려할 수 있다. 이런 환자들에게는 PPI를 정기적으로 장기간, 정확한 방법으로 쓴다.

Q. PPI 처방 시 확인해야 할 허가사항과 건강보험 급여기준은 무엇인가.

한승훈 : 의사들이 같은 PPI라고 생각하더라도 회사마다, 제품마다 허가 사항이 조금씩 다르게 돼 있다. 그래서 내가 사용하는 PPI의 건강보험 급여기준을 꼭 확인해야 불필요한 문제를 피할 수 있다. 단순히 알고 있다고 해서 처방할 것이 아니라, 의무기록에 이 환자에게 PPI를 처방하는 목적이나 진단 증상 등을 상세하게 기록해야 한다. 무엇보다 진단명에 내가 처방하는 PPI의 건강보험 급여기준에 해당하는 실제 진료 내용과 처방 목적을 의무기록에 정확히 남겨야 한다.

Q. 여러 PPI 가운데 특정 약제를 선택하는 근거는 무엇인가.

한승훈 :PPI는 질환과 적응증에 따라 단기 또는 장기간 사용할 수 있다. 매일 먹어야 하고 장기간 사용하게 되면 여기서 가장 중요한 것이 안전성이다. 앞서 말한 대로 소장의 마이크로바이옴에 악영향을 끼칠 수 있다는 산발적인 연구도 있지만, 그럼에도 현재 PPI의 안전성은 오랜 기간 다양한 임상 연구를 통해 확인된 바다. 이러한 근거가 있어야 장기간 처방의 안전성이 담보된다. 같은 성분, 같은 효과를 보게 되면 그렇다. 예전에는 염기성 제제라고 해서 알마겔이나 겔포스 같은 약을 함께 사용했는데, PPI 데이터가 축적되기 전까지의 이야기다.

관련 연구들이 많이 발표되고 데이터가 쌓이면서 이제는 위산 관련 질환에서는 적응증에 따라 PPI가 표준적인 치료 옵션으로 활용되고 있다. 이런 데이터와 연구 결과가 쌓일수록 어떤 용량이 효과가 있을지 등이 달라지기 때문에, PPI도 앞으로 지속적으로 활발하게 연구가 진행되고 데이터를 쌓아 비교하는 과정이 환자의 효과와 안전성에 정말 중요하다고 본다.

Q. PPI와 H2 수용체 차단제는 어떤 기준으로 선택하나.

장전엽 : H2 수용체 차단제 역시 많이 쓴다. 다만 우리는 역류성 인후두염 또는 그로 인한 후두 관련 증상 개선에는 PPI가 보다 확실한 증상 개선 효과를 갖고 있고, 실제 가이드라인에서도 3개월 정도 사용을 권고하고 있기 때문에 전형적인 역류 증상이 있거나 산 관련 질환이 확인된 환자에서는 PPI를 우선 고려할 수 있다. 장기간 축적된 유효성과 안전성 자료를 바탕으로 임상에서 활용하고 있으며, 치료 기간은 환자의 증상과 적응증에 따라 결정한다.