보험사 의료자문 악용 방지...보험업법 개정안 발의

이태규 의원, “보험계약자 알 권리와 권익 향상에 기여” [메디게이트뉴스 윤영채 기자] 보험회사가 의료자문제도를 악용해 보험금을 지급하지 않는 문제를 방지하는 법안이 발의됐다. 국회 정무위원회 이태규 의원(바른미래당)은 최근 이같은 내용의 ‘보험업법 일부개정법률안’을 대표발의했다. 최근 보험계약자가 청구한 금액이 큰 경우 의료기관에 자문을 구해 진단명을 변경하는 등의 방식으로 보험금 지급을 제한하는 일이 발생하고 있다. 이태규 의원은 “의료자문을 통해 보험금이 지급제한되는 경우 해당 의료자문기관이 피보험자를 면담조차 하지 않는 경우가 있다”라며 “또 의료자문 주체가 되는 보험회사에 유리하게 심사할 가능성이 크고 실제로 보험회사, 의료자문기관 간 유착 가능성도 드러났다”고 말했다. 이 의원은 “보험계약자는 치료를 계속해야 하는 심신의 어려움 속에서 의료비의 계속적 지출이라는 경제적 어려움도 함께 겪게 된다”며 “소송 등으로 정당하게 보험회사에 대응할 여력이 부족한 경우가 많다”고 전했다. 개정안은 보험회사가 보험금을 감액하거나 지급 거절하는

건보공단-전국 경찰청 수사관, 행정조사 합동 워크숍 실시

사무장병원 사례·조사기관 공유...단속 강화 방안 마련 [메디게이트뉴스 윤영채 기자] 국민건강보험공단은 사무장병원 등 불법개설기관 단속 업무를 맡고 있는 전국 경찰청 수사관과 공단 행정조사 직원을 대상으로 합동 워크숍을 개최했다고 2일 밝혔다. 2015년부터 실시 중인 수사관과의 합동 워크숍은 이번이 5번째로 전국 수사관 50명과 공단 행정조사 직원 50명 등 100여명이 참석해 사무장병원 근절 종합대책, 불법개설기관 판례 분석, 수사 및 행정조사 사례 등을 공유했다. 이번 워크숍에 참석한 수사관과 공단 직원들은 불법개설기관을 단속할 때 상호 유기적으로 협력하는 방안을 논의했다. 건보공단 김용익 이사장은 “불법개설기관을 근절시키기 위해서는 무엇보다도 일선 현장에서 단속 업무를 담당하고 있는 수사관과 복지부·공단 행정조사 직원 간 협력이 중요하다”며 “이번 워크숍을 통해 상호 보완적 협력관계가 구축되길 기대한다”고 밝혔다.

40만 간호사 염원 '간호단독법' 제정 이번엔 실현될까

‘2018 간호정책 선포식’ 개최...간호법·전문간호사 법제화·수가체계 개편 추진 [메디게이트뉴스 윤영채 기자] 간호계의 오랜 염원인 ‘간호단독법’이 올해도 주요 정책과제로 선정되며 실현 여부에 관심이 모아지고 있다. 의료법에 간호사 업무 업무가 포함되는 것이 아니라 간호사만을 위한 별도의 법이 필요하다는 것이다. 대한간호협회 신경림 회장은 1일 서울 장충체육관에서 열린 ‘2018 간호정책 선포식’을 통해 “고령화, 질병구조 변화에 대한 보건의료전달체계를 혁신하고 의료비 절감을 실현하는 가장 실효성 있는 정책대안은 간호법을 제정하는 것이다”라고 밝혔다. 신 회장은 “이는 전문간호사, 간호사, 간호보조인력을 포괄하는 것이다”라며 “의료기관 적용에만 제한된 낡은 의료법 체계에서 벗어나 대한민국 모든 지역에 적용될 필요가 있다. 또한 커뮤니티케어의 법률적 기반이 될 것이다”라고 강조했다. 그는 “세계 보건의료패러다임은 치료 중심에서 질병 예방, 만성질환 관리로 전환이 이뤄지고 있다”라며 “간호법은 이러한 보건의료의 변화와 혁신을 이끌어나갈 것이다”라고 말했다. 간호협회

심평원, 외국약가 참조기준 개선방안 연구용역 착수

국내 실정에 적합한 외국조정약가 개선방법 근거 마련 [메디게이트뉴스 윤영채 기자] 건강보험심사평가원이 국내 실정에 맞는 외국약가 참조국을 설정하고 개선방법 마련을 추진한다. 1일 심평원 홈페이지에 따르면 심평원은 최근 이같은 내용이 담긴 ‘외국약가 참조기준 개선방안 연구’ 용역을 공고했다. 현재 신약을 급여등재할 경우 약가 결정은 임상적 유용성, 비용효과성을 기반으로 하되, 급여인정가격의 상한가격을 결정할 때 제외국(A7 국가: 미국, 영국, 독일, 프랑스, 이탈리아, 스위스, 일본)약가를 고려한 외국조정평균가를 참고하고 있다. A7 국가목록(Advanced country 7)은 이른바 선진국 7개국으로 2000년 약가 재평가 시 사용했던 외국약가 참조목록이다. 약가 재평가 이후 기 등재 목록정비(2011) 및 현재 협상대상 약제의 요양급여 평가에 대한 의사결정에 있어 중요한 역할을 하고 있다. 지난 2015년부터‘경제성평가 특례제도’에 따라 요양급여 신청 대상약제의 A7 국가 등재여부·최저가 기준이 약제의 급여여부 결정, 약가 결정

스마트돌봄로봇, 고령화 사회 대안으로 활용할 수 있을까

돌봄로봇, 간호·간병 부담 줄이고 노인‧장애인의 자립 도와 [메디게이트뉴스 정다연 기자] 고령사회의 대안책으로 떠오른 '스마트돌봄 로봇'의 개발을 촉구하고 제도로 정착시키기 위해 정부가 신산업으로 돌봄로봇 산업을 육성해야한다는 주장이 나왔다. '스마트돌봄 로봇'은 고령 사회에서 간호·간병 부담을 줄이고 노인과 장애인의 독립적인 생활을 돕는 역할을 하는 로봇기술이 적용된 보조기기와 로봇을 통칭한다. 국립재활원은 최근 이 같은 내용의 '스마트돌봄 로봇 및 기술 서비스기반 구축사업' 심포지엄을 개최했다. 이날 토론회에는 향후 고령사회에서 돌봄로봇의 역할과 돌봄로봇의 정착 및 대중화 방법, 사회서비스와 연계 방법 등이 제시됐다. 국립재활원 재활연구소 송원경 재활보조기술연구과장은 "스마트돌봄 로봇 사업은 노인, 장애인 등 돌봄을 받는 사람과 이들을 돌보는 가족과 요양보호사의 신체적, 정신적 부담을 덜기 위해 추진하고 있다"며 "현재 우리나라에 돌봄을 받는 사람은 54만명, 돌봄을 주는 사람은 요양보호사 등 종사자만 36만명으로 파악된다. 가족을 포함

부당청구 장기요양기관 신고 1인 최고포상금 ‘9000만원’

건보공단 포상심의위원회, “신고인 24명에게 2억원 지급 의결” [메디게이트뉴스 윤영채 기자] 국민건강보험공단은 지난 26일 ‘2018년도 제4차 장기요양 포상심의위원회’를 개최하고 부당청구 장기요양기관을 신고한 24명에게 2억원의 포상금을 지급하기로 의결했다고 31일 밝혔다. 건보공단은 부당청구 장기요양기관 신고포상금 제도를 2009년부터 도입, 부당한 방법으로 급여비용을 청구한 장기요양기관을 신고한 사람에게 포상금(최대 2억원)을 지급하고 있다. 지금까지 총 40억원을 포상금으로 지급했다. 이번에 신고로 적발된 부당청구액은 20억원에 달하며 1인 최고 포상금은 9000만원으로 역대 최고액에 해당한다. 신고인은 사회복지사 및 요양보호사 수가 부족한데도 부족하지 않은 것처럼 부당하게 급여비용을 청구한 기관을 신고해 장기요양보험 재정누수를 방지하는데 기여한 공을 인정받았다. 건보공단은 앞으로도 신고포상금 제도를 활성화 하고 검찰 및 경찰과의 공동 조사를 통해 악의적이고 고의적으로 부당청구하는 장기요양기관에 대한 조사를 강화해 나갈 예정이다. 장기요

민간 보험사 "고마워요 '심평원 안경', 보험금 지급 거절 사유 잘 보여요"

[만화로 보는 의료제도 칼럼] 배재호 정신건강의학과 전문의 겸 만화가 #19화. 실손보험 청구 대행의 예상 폐해② 정신건강의학과 의사로 근무하면서 환자들로부터 가장 많이 듣는 걱정은 의료정보 노출에 있다. 이럴 때마다 작가는 노출 위험이 없다며 환자들을 안심시킨다. “선생님, 제 진료 기록을 누군가 알 수 있나요? 혹시 정신건강의학과 진료이력 때문에 불이익이 생기지 않을까요?” “대통령이나 부모님께서 오셔도 환자 본인의 동의 없이 진료내역이나 차트를 볼 수 없습니다. 다른 어떤 불이익도 줄 수 없습니다.” 그런데 앞으로 환자들에게 이 말을 자신있게 하기 어려워질 것 같아 몹시 두렵다. 민간 보험사가 환자들의 의료정보 빅데이터를 수집할 기회가 생길 수 있기 때문이다. 환자들은 민간 보험사와 계약을 맺고 일부 필수의료와 선택의료에서 보장을 받는다. 이를 실손 의료보험이라 한다. 보험사는 개인의 과거 의료기록을 바탕으로 이 환자의 미래 의료수요를 예측할 수 있어야 정확한 보험료 산정이 가능하다. 하지만 이 의료기록은 의료법과 개인정보보호법에서 보호된다. 환

중이염·티눈·결막염 등 약제비 차등 경증질환 52개→100개 확대

11월부터 동네의원 이용 유리...“대학병원 쏠림현상 개선” [메디게이트뉴스 윤영채 기자] 11월부터 중이염, 티눈, 결막염 등 가벼운 질환 치료는 동네의원을 이용할 경우 의료비 부담이 줄어든다. 보건복지부와 건강보험심사평가원은 ‘본인일부부담금의 산정특례에 관한 기준’을 개정해 약제비 본인부담을 차등 적용하는 질환을 확대한다고 30일 밝혔다. 현재 고혈압, 당뇨병 등 52개 질환에 대해 적용하던 것을 중이염, 티눈, 결막염 등을 추가, 100개 질환으로 확대해 오는 11월 1일부터 시행한다. ‘약제비 본인부담 차등적용 제도’는 2011년 시행된 ‘의료기관 기능 재정립 기본계획’에 따라 가벼운 질환으로 대형병원을 이용하는 경우 약제비 본인부담을 높여 질환 특성에 맞는 의료이용을 유도하기 위한 것이다. 가벼운 질환으로 동네의원을 방문해 처방전을 받아 약국을 이용하는 경우에는 추가 비용이 발생하지 않는다. 보건복지부는 “약제비 본인부담 차등제도 시행 결과 일부 효과가 있는 것으로 나타나나 여전히 대형병원 쏠림현상이 지속되고 있어 확대를 추진하게 됐

300병상 미만 병원, 입원기간 내 사망비 높아…실태조사 필요

[2018 국감] 300병상 미만 중소형 의료기관 병상 비중 69%, 표준화사망비 조사해야 [메디게이트뉴스 정다연 기자] 300병상 미만 병원과 요양병원 표준화 사망비를 분석한 결과, 300병상 미만 병원에서 표준화사망비가 기대사망자수의 5배가 넘은 것으로 나타났다. 이에 따라 지나치게 표준화사망비가 높은 병원에 대해 정부가 철저한 조사를 해야한다는 주장이 나왔다. 병원 표준화 사망비란 사망자 수을 통해 의료의 질적 수준을 파악하는 포괄적 평가지표로, 1년동안 환자의 중증도를 고려한 기대사망자와 실제 사망자의 비율을 산출한 입원기간 내 사망비를 말한다. 29일 국회 보건복지위원회 김상희 의원이 건강보험공단 빅데이터센터로부터 제출받은 자료에 따르면, 지난 2016년 일반병원의 표준화사망비는 74.18명, 요양병원은 107.37명으로 나타났다. 이는 병원의 기대사망자수가 100명이라고 가정했을 때 일반병원은 예상보다 더 적은 사람이 사망했고, 요양병원은 예상 범위와 비슷한 수치의 사람이 사망했다는 것을 의미한다. 이에 따라 일반병원과 요양병원의 의료 질 수준은 적절한 것으로

‘2019년 의료질평가 기준’, 3년 이상 경력 간호사 비율 4개 구간화

3년 이상 근무 간호사 비율 50% 이상일 때 높은 점수 [메디게이트뉴스 윤영채 기자] 2019년도 의료질평가 추가지표로 관심을 모았던 ‘3년 이상 경력 간호사 비율’ 내용이 공개됐다. 입원병동 간호사 중 동일 기관에서 평가대상 기간 내 3년 이상 근무한 간호사 비율이 50% 이상일 경우 가장 높은 점수를 받게 된다. 건강보험심사평가원은 최근 평가 산출 방안과 기준 변경 등의 내용을 담은 ‘2019년 의료질평가 기준’을 공개했다. 의료 질·환자안전 영역에서 ‘입원환자당 간호사수’는 일반병동 일평균 입원환자 수 대비 일반병동 간호사 수(50%), 입원병동 간호사 수 대비 3년 이상 경력 간호사 수(50%)를 더해 산출하게 된다. 관심을 모았던 ‘3년 이상 경력 간호사 비율’은 ‘신규 개설’, ‘30% 미만’, ‘30% 이상~50% 미만, 50% 이상 등 4개 구간으로 나눠 적용한다. 여기서 ‘신규 개설’은 2015년 7월 1일 이후 새롭게 설립된 기관으로 2019년 평가대상기간이 3년이 안 되는 곳을 말한다. 심평원은 “3년 이상 경력간호사