보건복지부는 2019년 제7차 건강보험정책심의위원회에서 요양병원 건강보험 수가체계 개편방안을 의결했다고 30일 밝혔다. 요양병원 입원환자 분류체계는 7개에서 5개로 개편된다. 일당정액수가 수준, 장기입원에 따른 입원료 체감제 구간 및 본인부담상한금액의 지급방식 등도 개선된다.

그동안 요양병원 및 요양병원의 병상 수, 연간 입원환자 수는 꾸준히 증가해왔다. 요양병원은 급성기 치료 이후 입원이 불가피한 환자들의 입원을 보장한다는 당초 취지와 다르게 입원 필요성이 낮은 환자들이 장기입원하는 형태로 운영됐다. 이 과정에서 의료 질 저하·노인학대·의약품 관리 소홀 등 현상이 나타났다. 환자 유치 경쟁에 따른 본인부담금 할인 등 불법적 행위들도 확인되는 등 문제점이 꾸준히 제기됐다.

복지부는 이에 대한 조치로 경증환자의 장기입원, 환자 편법 유인 등이 밝혀지면, 본인부담금 할인 행위 등을 제한하는 요양병원 수가체계 추가 개편안을 마련했다.

첫째, 요양병원 입원환자 분류체계가 7개에서 5개로 개편된다. 요양병원은 입원 1일당 정해진 금액을 받는 형태, 이른바 일당정액수가로 운영되고 있다. 일당정액수가는 입원환자를 크게 7개 군으로 구분하여 분류군별로 각기 다른 금액을 책정하는 방식이다. 이 분류체계가 바뀌었다.

의학적 입원 필요성에 따라 입원환자 분류체계는 '의료최고도-고도-중도-경도'로 그대로 유지하고, 의학적 분류군에 속하지는 않지만 일정기간 입원이 필요한 환자들은 본인부담을 차등하여 입원토록 하는 '선택입원군'으로 변경됐다. 기존에는 기능적 분류에 따른 '문제행동군-인지장애군-신체기능저하군' 체계가 혼재돼 있었다.

복지부는 기존의 환자분류 기준을 대부분 유지하되, 일부 불명확한 기준을 정비하고 적극적인 환자 치료를 독려하기 위해 기존 수가(가중평균가) 대비 10~15% 정도를 인상한다.

둘째, 요양병원의 불필요한 장기입원을 줄이기 위한 대책이 마련된다. 기존에는 181일 이상 입원하는 경우 입원료의 5%(1일당 약 1010원), 361일 이상을 입원하는 경우 입원료의 10%(1일당 약 2020원)를 수가에서 차감했다.

복지부는 181일과 361일 이상 입원 구간 사이에 271일 이상 입원 구간을 신설했다. 271일 이상 입원하는 경우에 입원료의 10%(1일당 약 2020원), 361일 이상 입원하는 경우 입원료의 15%(1일당 약 3030원)를 차감하도록 개선했다.

또 요양병원의 환자 교환 꼼수를 막기 위해 요양병원에 한해 입원이력을 누적하여 관리하고 입원료 차감기준을 연계해 적용한다.

셋째, 요양병원의 본인부담상한제 사전급여는 요양병원에 지급하던 것을 환자에게 직접 지급하는 것으로 변경된다. 현행 본인부담상한제 사전급여는 동일 요양기관에서 연간 법정 본인부담금이 최고상한액(2019년도 기준 580만 원)을 초과할 경우, 초과금액에 대해 요양기관이 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 청구하는 방식으로 운영됐다. 

그러나 요양병원이 사전에 의료비를 할인해 주거나 연간 약정 등을 통해 환자를 유인하는 경우가 많아 문제로 지적돼 왔다. 앞으로는 건강보험공단이 환자에게 직접 환급할 예정이다.

이 외에도 복지부는 중증도 사지마비 환자 등의 기능회복을 위해 보행 훈련을 실시하는 경우에 산정하는 '탈기저귀 훈련' 수가를 신설한다. 또 약물치료가 필요한 중증 치매 환자, 암환자의 경우에 의료 중도로 새롭게 분류해 적극적으로 치료를 받을 수 있도록 개선했다.

복지부는 2023년까지 요양병원이 질병군별로 전문화된 의료적 기능을 충실히 수행할 수 있도록 차세대 수가체계 개편방안을 연구용역 등을 거쳐 마련한다고 밝혔다. 새로운 수가 개편안은 뇌졸중, 치매, 중증신경근육질환 등 주요 질병군별 특성을 고려해 환자를 분류한 수가체계다.

복지부 관계자는 "길게는 10여 년간 이어진 논의 끝에 요양병원 개편에 대한 첫발을 뗐다"며 "앞으로 요양병원이 안전하고 질 높은 중장기 입원 의료기관으로서 기능을 적절히 수행할 수 있도록 지속적으로 개선 방안을 검토하겠다"고 말했다. 

이번 수가체계 개편방안은 각 과제별로 올해 3분기 내로 개정 고시안을 발표하고 오는 10월 이후 단계적으로 시행된다.