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    환자안전 사고 발생하면 모든 병원에 주의경보 발령

    복지부, 환자안전사고 주의경보 대책 마련

    기사입력시간 17.11.14 12:00 | 최종 업데이트 17.11.14 12:00

    자료=보건복지부
    [메디게이트뉴스 임솔 기자] A병원에서 이물질이 포함된 수액을 환자에게 주입한 사고가 발생하면 보건복지부는 즉각적으로 주의경보를 발령한다. 해당 제조사의 수액세트를 사용하는 모든 병원에 주의경보를 전파해 유사한 사고의 재발을 막는다.
     
    복지부는 이런 내용의 ‘환자안전사고 주의경보 제도‘를 마련해 올해 15일부터 시행한다고 밝혔다. 이는 의료기관에서 환자안전과 관련한 중요한 사고가 발생하면 복지부 장관이 개별 의료기관에 주의경보를 발령하는 제도다.
     
    환자안전사고 주의경보(Patient Safety Alert)는 의료기관 등으로부터 자율보고를 통해 수집된 환자안전사고를 토대로 이뤄진다. 이때 환자안전에 새로운 위험요인이 확인되거나 중대한 위해를 미칠 우려가 있는 사고 등을 선별해 환자안전위험 정보를 사전에 제공하고 유사 사고 발생을 막는다.
     
    지난해 7월 시행부터 시행된 환자안전법 제16조에 따르면 복지부 장관은 환자 안전사고가 새로운 유형이거나 환자안전에 중대한 위해가 발생할 우려가 있는 등 보건복지부령으로 정하는 사유가 발생한 경우 주의경보를 의료기관에 발령해야 한다.
     
    미국은 민간의료기관 인증기구인 JC(Joint Commission)에 적신호사건 경보(Sentinel Event Alert)를 1998년부터 운영하고 있다. 영국은 국민건강서비스(NHS) 산하에 영국 의료서비스 질관리기구(NHS Improvement)가 3단계(Warning, Resource, Directive)의 주의경보를 CAS(Central Alerting System)를 통해 제공한다. 일본은 후생노동성 산하의 의료서비스 질평가기구인 JCQHC(The Japan Council for Quality Health Care)에서 월 1회 정례적으로 의료안전정보지를 통해 제공한다.
     
    환자안전 주의경보에는 환자안전사고의 구체적 사례, 예상되는 위해 유형과 정도, 사고 위험요인, 재발방지대책 등을 포함한다. 주의경보 발령 이후 모니터링을 강화해 동일한 환자안전사고의 추가적 발생을 미리 막는다.
     
    복지부가 환자안전법 시행 이후 올해 9월 말까지 1년 2개월동안 수집된 3060건의 의료기관의 환자안전사고 자율보고 사례를 분석한 결과, 낙상 및 약물 오류 보고가 전체의 77.7%(2379건)로 가장 많았다. 낙상(1522건)의 사고 장소는 주로 병상(53.9%, 821건)이었다. 연령대는 6전체 사고의 76.1%(1,159건)가 60대였다.
     
    약물 오류는 상급종합병원 및 종합병원의 보고가 다수(94.2%, 808건)였다. 약물 오류 유형은 의사의 처방시 오류(43.8%, 375건), 간호사의 투약 과정에서 실수(34.2%, 293건), 약사의 조제 오류(20.1%, 172건) 순이었다. 처방 오류 중 다수는 주로 용량오류(42.4%, 159건), 중복처방(32.3%, 121건) 등이었다.
     
    복지부 관계자는 “환자안전 주의경보는 선진적인 환자안전관리 체계를 갖추기 위해 중요한 제도”라며 “의료기관이 환자안전사고 위험에 미리 대비할 수 있도록 잠재적인 위험요인을 적극적으로 발굴하겠다”고 밝혔다.
     
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    임솔 (sim@medigatenews.com)

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