MEDI:GATE NEWS 건보공단-심평원 기능 재조정 이슈는?

기사입력시간 17.07.05 06:55최종 업데이트 17.07.05 09:12

사진 : 게티이미지뱅크 지난 3일 새로운 보건복지부 장관이 지명되면서 향후 건강보험공단(이하 건보공단)과 심평원이 수십 년째 갈등을 빚고 있는 진료비 청구권 이관 등의 기능 재조정 이슈가 해결될 수 있을지 주목된다. 현재 건보공단과 심평원은 진료비 심사, 보험급여 결정 등이 서로 자신들의 고유 업무라며 난타전을 펴고 있는 상황이다. 건보공단 노조는 심평원 기능 재조정이 필요하다는 입장을 지속적으로 피력하고 있으며, 이에 맞서 심평원 노조는 기능 재조정이 아닌 중복 업무가 있다면 이를 함께 풀어가야 한다고 주장하고 있다. 건보 노조가 주장하는 기능 재조정의 핵심 사안은 진료비 심사 부분이다. 현재 진료비 심사 체계는 의료기관이 심평원에 청구하면, 심평원이 이를 심사해 건보공단과 의료기관에 심사결과를 통보하고, 공단이 의료기관에 급여비용을 제공하는 방식이다. 건보공단 노조 측은 심평원이 결정한 급여비 지급 요구에 ATM 기기처럼 자금 집행만 하고 있다는 불만을 드러내고 있다. 건보 노조 관계자는 "공단은 심사결과를 바탕으로 재정 영향을 파악하고 이를 반영해 건강보험을 운영해야 함에도 현재 심사결과 견제기능이 약해 세부심사내역 등을 제공받지 못해 사실상 유명무실한 상황"이라고 말했다. 따라서 건보 노조는 공단에서 청구를 접수하는 '청구심사지급체계'를 정립하고 장기요양과 검진정보 등을 결합해 부당청구 적발, 사무장병원 사전관리 등을 강화해 재정누수를 축소시켜야 한다는 입장이다. 반면 심평원은 진료비 청구 업무를 건보공단에서 하는 것은 심사의 객관성이 흔들릴 수 있다고 반박하고 있다. 심평원 노조 관계자는 "심평원이 생긴 이유는 심사평가 독립성과 전문성을 유지하기 위함"이라면서 "각 기관은 고유 업무 영역이 있고, 이를 변경해야 한다면 건강보험법부터 변경해야 한다"고 설명했다. 이와 함께 건보 노조는 이원화된 보험급여 결정 관련 기능을 공단으로 일원화해야 한다고 주장하고 있다. 재난적 의료비 관리, 본인부담상한제 적용 등 급여 결정을 제외한 대부분의 보장성강화 정책은 공단이 수행 중이지만, 상시적인 급여 결정(보장범위 확대)은 심평원이 하고 있어 보장성 강화에 따른 재정 관리가 원활하지 않다는 것이다. 더불어 건보 노조는 부적정한 지출 예방을 위해 급여사후관리 강화 방안으로 의료인력 현황과 약제 가격 및 유통정보, 치료재료 가격, 비급여 가격 등 자료를 공단이 수집해 허위·부당 신고를 관리하고, 현지조사 실무 권한 또한 공단으로 이관해 의료계 혼란을 축소시킬 필요가 있다고 주장하고 있다. 현지조사는 심평원이 담당하고, 허위·부당 신고 및 현지조사 후 소송 등은 또 건보공단이 담당하면서 일처리에 일관성이 없다는 것이다. 그러나 심평원 노조 관계자는 "현지조사 등 업무는 복지부로부터 위탁받은 것으로, 지금까지 심평원이 잘해 왔다고 생각한다"면서 "일을 제대로 하지 못했다면 복지부가 위탁하지도 않았을 것"이라고 잘라 말했다. 해당 관계자는 "심평원은 건강보험법 아래에서 설립취지에 맞게 모든 일을 하고 있으며, 단일보험체계에서 각 기관은 각자의 업무 영역에 충실해야 한다"고 선을 그었다. 이에 대해 의료계 관계자는 "심평원은 객관적인 심사를 할 수 있는 독립기구를 만들어야 한다는 사회적 합의에 따라 설립된 것"이라면서 "공단은 기능 재조정보다 의료계와 함께 건강증진사업, 만성질환관리 등의 협업으로 국민 건강향상에 이바지해야 한다"고 꼬집었다. 한편 복지부 보험정책과 송병일 서기관은 지난달 건보노조가 개최한 '건강보험공단 보험자 역할 재정립 방안' 토론회에서 "건보공단과 심평원은 건강보험법에 따라 고유의 역할을 수행하고 있다"면서 "상호 정보교류 등을 통해 업무 중복이 발생하지 않도록 복지부가 노력하겠다"고 답변해 사실상 기능 재조정을 검토하지 않고 있다는 점을 분명히 했다. 문재인 정부가 건보공단과 심평원의 기능 재조정 갈등을 어떻게 풀어갈지 주목된다.

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건보공단-심평원 기능 재조정 이슈는?

복지부, 진료비 심사권 갈등 조정 주목

지난 3일 새로운 보건복지부 장관이 지명되면서 향후 건강보험공단(이하 건보공단)과 심평원이 수십 년째 갈등을 빚고 있는 진료비 청구권 이관 등의 기능 재조정 이슈가 해결될 수 있을지 주목된다.

현재 건보공단과 심평원은 진료비 심사, 보험급여 결정 등이 서로 자신들의 고유 업무라며 난타전을 펴고 있는 상황이다.

건보공단 노조는 심평원 기능 재조정이 필요하다는 입장을 지속적으로 피력하고 있으며, 이에 맞서 심평원 노조는 기능 재조정이 아닌 중복 업무가 있다면 이를 함께 풀어가야 한다고 주장하고 있다.

건보 노조가 주장하는 기능 재조정의 핵심 사안은 진료비 심사 부분이다.

현재 진료비 심사 체계는 의료기관이 심평원에 청구하면, 심평원이 이를 심사해 건보공단과 의료기관에 심사결과를 통보하고, 공단이 의료기관에 급여비용을 제공하는 방식이다.

건보공단 노조 측은 심평원이 결정한 급여비 지급 요구에 ATM 기기처럼 자금 집행만 하고 있다는 불만을 드러내고 있다.

건보 노조 관계자는 "공단은 심사결과를 바탕으로 재정 영향을 파악하고 이를 반영해 건강보험을 운영해야 함에도 현재 심사결과 견제기능이 약해 세부심사내역 등을 제공받지 못해 사실상 유명무실한 상황"이라고 말했다.

따라서 건보 노조는 공단에서 청구를 접수하는 '청구심사지급체계'를 정립하고 장기요양과 검진정보 등을 결합해 부당청구 적발, 사무장병원 사전관리 등을 강화해 재정누수를 축소시켜야 한다는 입장이다.

반면 심평원은 진료비 청구 업무를 건보공단에서 하는 것은 심사의 객관성이 흔들릴 수 있다고 반박하고 있다.

심평원 노조 관계자는 "심평원이 생긴 이유는 심사평가 독립성과 전문성을 유지하기 위함"이라면서 "각 기관은 고유 업무 영역이 있고, 이를 변경해야 한다면 건강보험법부터 변경해야 한다"고 설명했다.

이와 함께 건보 노조는 이원화된 보험급여 결정 관련 기능을 공단으로 일원화해야 한다고 주장하고 있다.

재난적 의료비 관리, 본인부담상한제 적용 등 급여 결정을 제외한 대부분의 보장성강화 정책은 공단이 수행 중이지만, 상시적인 급여 결정(보장범위 확대)은 심평원이 하고 있어 보장성 강화에 따른 재정 관리가 원활하지 않다는 것이다.

더불어 건보 노조는 부적정한 지출 예방을 위해 급여사후관리 강화 방안으로 의료인력 현황과 약제 가격 및 유통정보, 치료재료 가격, 비급여 가격 등 자료를 공단이 수집해 허위·부당 신고를 관리하고, 현지조사 실무 권한 또한 공단으로 이관해 의료계 혼란을 축소시킬 필요가 있다고 주장하고 있다.

현지조사는 심평원이 담당하고, 허위·부당 신고 및 현지조사 후 소송 등은 또 건보공단이 담당하면서 일처리에 일관성이 없다는 것이다.

그러나 심평원 노조 관계자는 "현지조사 등 업무는 복지부로부터 위탁받은 것으로, 지금까지 심평원이 잘해 왔다고 생각한다"면서 "일을 제대로 하지 못했다면 복지부가 위탁하지도 않았을 것"이라고 잘라 말했다.

해당 관계자는 "심평원은 건강보험법 아래에서 설립취지에 맞게 모든 일을 하고 있으며, 단일보험체계에서 각 기관은 각자의 업무 영역에 충실해야 한다"고 선을 그었다.

이에 대해 의료계 관계자는 "심평원은 객관적인 심사를 할 수 있는 독립기구를 만들어야 한다는 사회적 합의에 따라 설립된 것"이라면서 "공단은 기능 재조정보다 의료계와 함께 건강증진사업, 만성질환관리 등의 협업으로 국민 건강향상에 이바지해야 한다"고 꼬집었다.

한편 복지부 보험정책과 송병일 서기관은 지난달 건보노조가 개최한 '건강보험공단 보험자 역할 재정립 방안' 토론회에서 "건보공단과 심평원은 건강보험법에 따라 고유의 역할을 수행하고 있다"면서 "상호 정보교류 등을 통해 업무 중복이 발생하지 않도록 복지부가 노력하겠다"고 답변해 사실상 기능 재조정을 검토하지 않고 있다는 점을 분명히 했다.

문재인 정부가 건보공단과 심평원의 기능 재조정 갈등을 어떻게 풀어갈지 주목된다.

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황재희 기자 (jhhwang@medigatenews.com)필요한 기사를 쓰겠습니다.

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