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    '경향심사·분석심사' 심사평가체계 개편방향 그대로 가나…의협, 산하단체에 8월1일 시행 고시개정안 의견조회 중

    의협 일부 산하단체 "의견조회는 찬성한다는 전제, 의협의 명확한 찬반 입장부터 밝혀야"

    기사입력시간 19.07.11 14:57 | 최종 업데이트 19.07.11 15:11


    [메디게이트뉴스 임솔 기자] 대한의사협회가 지난 10일부터 각 산하단체에 보건복지부의 심사평가체계 개편 방향과 관련된 고시개정안에 대한 의견조회를 진행하는 것으로 나타났다. 이에 대해 일부 산하단체는 심사평가체계 개편안에 대한 의협의 명확한 입장부터 밝혀야 한다고 지적했다. 

    이번 고시개정안은 경향심사, 동료의사 심사제도에서 이름을 바꾼 분석심사에 대한 내용이다.  보건복지부는 의협 외에도 대한병원협회, 대한치과의사협회, 대한의학회 등 관련 단체의 의견을 수렴한 다음 8월 1일부터 개정안을 시행한다고 밝혔다. 

    분석심사, 심평원 지표 개발 후 위원회에서 심사 

    분석심사는 심사기준 중심의 건 단위 심사가 앞으로는 의학적 근거 중심의 주제 단위 심사로 이동한다는 내용을 담고 있다. 구조, 과정 위주의 후행적 평가를 환자 중심 의료의 질, 적시 평가를 한다는 것이다. 

    분석심사의 방향을 보면 건강보험심사평가원이 임상영역, 비용영역, 행정영역, 환자영역 등에서 분석 지표를 개발한 다음 분석 결과에 따라 사전에 기관별 분류를 한다. 의료질이 전반적으로 낮으면서 비용이 높은 기관을 우선 분석해서 전문가심사위원회(PRC)에 올리면 PRC에서 중재로 이어진다. PRC에서 문제가 있다고 판단하면 기관에 소명을 요청하고 구제 절차를 받거나, 그렇지 못하면 심사 조정이 이뤄진다. 

    만약 여기서도 이견이 있으면 의무기록을 통한 심층심사가 이어지고 진료환경 개선이 필요하면 전문분과심의위원회(SRC)와 함께 근거를 통한 제도 개선으로 연결된다.   

    심평원은 올해 고혈압, 당뇨병, 만성폐쇄성폐질환(COPD), 슬관절치환술, MRI 초음파 등 3개 영역 7개 주제로 시작해서 2022~2023년까지 점차 확대할 계획이다. 현재 PRC 등의 위원 추천 단계지만, 의협은 아직 위원 추천을 하지 않고 있다.  

    이와 관련, 의협으로부터 의견조회 공문을 전달받은 산하단체 관계자들은 의협 자체적으로 심사평가체제 개편안에 대한 명확한 입장을 밝혀야 한다고 주문했다. 

    A산하단체 관계자는 “의협이 지난해 말부터 심사평가체계 개편안에 대해 원점에서 재검토를 주장했지만 고시는 정부안 그대로 나왔다. 이대로 고시가 시행된다면 의협의 반대와 관계없이 정부안 그대로 추진되는 것”이라고 했다. 

    B산하단체 관계는 “의협이 의견조회를 의뢰했다면 정부의 심사평가체계 개편방향을 찬성한다는 전제에서 세부 항목에 대한 의견 수렴 과정에 불과해보인다. 세부적인 의견 조율이 필요하거나 세부항목 변경을 위한 과정에서 의견조회가 필요한 것인지 의협의 입장을 밝혀야 한다“라고 밝혔다. 

    의협 박종혁 대변인은 "현재 의협 차원의 단식 투쟁으로 정신이 없다. 심사체계 개편방향 전면 재검토라는 의협의 입장은 변함 없다”고 말했다. 

    요양기관, 질병명 진료분야 청구항목 단위로 분석하고 요양기관은 관련항목 제출

    구체적으로 이번 고시에서 추가된 내용을 보면 심평원은 요양급여비용의 심사청구를 받을 때 심사청구 내역을 요양기관, 질병명, 진료분야, 청구항목 단위 등으로 분석하고 적정한 심사방법을 정해 공정하고 타당하게 심사한다. 이를 위해 요양기관은 관련 항목을 전산으로 제출해야 한다. 

    심평원은 전문심사위원회 및 심사제도 운영위원회를 설치한다. 심사에 적용함에 있어 불분명한 사항은 각 위원회를 거치도록 했다. 또 심사제도 운영위원회 심의를 거쳐 매년 심사발전 계획을 세워야 한다. 

    심평원은 적정한 요양급여 실시와 심사청구를 위해 분석 과정에서 요양기관, 전문단체 등을 대상으로 분석 정보제공, 방문상담 등을 할 수 있다.  

    심평원장은 요양급여, 약제 및 치료재료 금액, 요양급여 실시 횟수나 기간 등을 제한하거나 요양기관 간 연계 확인이 필요한 사항, 국가 지자체 공공기관 등이 법률에 근거해 확인 요청을 하는 경우 또는 환자 안전에 관한 중요사항 등 심사내역 확인이 필요하다고 인정하는 요양급여비를 확인할 수 있다.

    보건복지부 장관은 심사업무 및 심사기준의 효율적 운영과 개선 등을 위해 심사평가원에 심사제도 운영위원회를 두도록 할 수 있다. 

    심평원장은 매년 심사업무의 운영 및 개선을 위해 심사제도 운영위원회의 심의를 거쳐 심사업무 운영 및 발전에 관한 계획을 수립해야 한다. 이는 심사업무의 기본목표 및 추진방향, 심사 전문성 및 일관성 향상 등 심사업무 품질 향상에 관한 사항, 적정 심사방법 및 분석기법 등의 적용과 개발 등에 관한 사항, 심사 관련 제도 개선에 관한 사항, 심사 관련 정보통신망 운영 및 정보관리에 관한 사항 등이다. 

     
    고시 개정안 주요 신설 및 변경 내용 

    제2조(요양급여비용의 심사청구 및 접수) ③심사평가원은 제1항의 작성요령에 따른 심사청구서와 명세서의 필수 기재사항을 누락하거나 요양급여비용, 청구코드 등을 작성요령과 달리 기재하는  경우(청구오류)를 예방하기 위해 심사평가원의 장이 정해 공고하는 바에 따라 요양기관이 심사청구 이전이라도 청구오류를 점검할 수 있는 정보통신망(정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률 제2조제1항제1호에 따른 정보통신망을 말한다)을 운영할 수 있다. 

    제4조(요양급여비용의 심사) ①심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역을 요양기관, 질병명, 진료분야, 청구항목 단위 등으로 분석하고 적정한 심사방법을 정하여 공정하고 타당하게 심사해야 한다. 

    제4조의2 (요양급여비용의 심사방법 및 절차 등) ②심사평가원은 적정한 요양급여 실시 및 심사청구를 위해 제4조제1항에 따른 분석 과정에서 요양기관 또는 전문단체 등을 대상으로 분석 정보제공 및 방문상담 등을 할 수 있다. 

    ③ 심사평가원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 제9조에 따른 요양급여비용의 지급 후 심사내역을 확인할 수 있다. 
    1. 법시행령(이하 "영”이라 한다) 제21조제3항에 따른 요양급여
    2. 영 제22조에 따른 약제 및 치료재료의 금액
    3. 제4조제2항제2호에서 가입자등별로 요양급여 실시 횟수나 기간 등을 제한하거나 요양기관간 연계 확인이 필요한 사항
    4. 법 제43조에 따른 신고 사항에 대한 사실여부 확인
    5. 국가, 지방자치단체, 공공기관 등이 법률에 근거하여 확인 요청을 하는 경우 또는 환자안전에 관한 중요사항 등 사회적 요구가 있는 경우로서 심사평가원장이 심사내역 확인이 필요하다고 인정하는 요양급여비용
    6. 기타 명백한 청구 착오 건으로 보건복지부 장관의 승인을 받아 내역 확인이 필요하다고 인정되는 경우의 요양급여비용  

    제4조의3(심사제도 운영위원회) ① 보건복지부장관은 심사업무 및 심사기준의 효율적 운영과 개선 등을 위해 심사평가원에 심사제도 운영위원회를 두도록 할 수 있다.
    ② 심사평가원장은 심사업무의 운영 및 개선을 위해 제1항에 따른 심사제도 운영위원회의 심의를 거쳐 매년 심사업무 운영 및 발전에 관한  계획 (이하 “심사발전계획”이라 한다)을 수립하여야 한다.
    ③ 심사발전계획에는 다음 각 호의 사항이 포함돼야 한다.
    1. 심사업무의 기본목표 및 추진방향
    2. 심사 전문성 및 일관성 향상 등 심사업무 품질 향상에 관한 사항
    3. 적정 심사방법 및 분석기법 등의 적용과 개발 등에 관한 사항
    4. 심사 관련 제도 개선에 관한 사항
    5. 심사 관련 정보통신망 운영 및 정보관리에 관한 사항
    6. 기타 심사업무 운영 및 발전을 위하여 필요한 사항    

    제5조(심사관련 자료제출 등) ① 심사평가원은 법 제96조제2항에 따라  진료기록부, 수진자에게 발행된 진료비계산서 사본 등 요양급여비용 심사에 필요한 자료(이하 “심사자료”라 한다)의 제출을 요청할 수 있다.

    ④ 심사평가원은 제1항 및 제2항에 따른 요양기관의 자료 제출을 지원하기 위해 심사평가원장이 정하여 공고하는 바에 따라 정보통신망을 이용하여 자료를 제출하도록 할 수 있다.
    제6조(요양급여비용 내역의 현지확인)
    ② 제1항에도 불구하고 심사평가원장은 제4조의2제2항에 따른 업무를 수행하기 위하여 제4조제3항의 위원이 함께 방문하여 확인하게 할 수 있다.

    제8조의2(심사결과의 활용 등) ① 심사평가원장은 요양급여비용의 심사과정에서 심사기준, 요양급여비용 산정방법, 평가 연계 등 요양급여비용에 관한 제도 개선이나 의료질 향상을 위해 필요하다고 판단되는 경우에는 관련 근거자료와 함께 보건복지부장관에게 이를 보고하고 제도 개선을 요청할 수 있다.

    ② 심사평가원은 심사 품질 향상을 위해 요양급여비용의 심사업무에 대해 본·지원, 심사인력 간 일관성, 전문성, 정확성 등을 분석하고 개선이 필요한 사항을 파악하여 지속적으로 보완하여야 한다.
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    임솔 (sim@medigatenews.com)

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