MEDI:GATE NEWS 심평원 심사평가 이의신청 3년새 72% 늘어

기사입력시간 17.10.19 11:35최종 업데이트 17.10.19 11:35

[메디게이트뉴스 임솔 기자] 의료기관이 건강보험심사평가원의 건강보험 심사에 이의신청이 크게 늘고, 이의신청이 인정되는 비율도 오른 것으로 나타났다. 19일 국회 보건복지위원회 소속 김명연 의원(자유한국당)이 심평원으로부터 제출받은 자료에 따르면, 의료기관이 2013년부터 2017년 6월까지 4년 6개월간 심평원에 제출한 진료비 이의신청 건수는 317만9722건이었다. 진료비 이의신청 건수는 2013년 54만3482건에서 2016년 93만3461건으로 3년새 72% 급증했다. 이의신청을 청구한 진료비 금액은 2013년 620억원에서 2016년 1022억원으로 같은 기간 65%가 늘었다. 건강보험 환자가 병원에서 진료를 받으면 병원은 환자가 내는 본인부담금을 제외한 건강보험부담금을 심평원에 청구한다. 심평원은 이 청구내역으로 진료비 지급 여부를 판단해 건강보험공단에 전달한다. 의료기관은 이를 근거로 건보공단에서 진료비를 받는다. 이 과정에서 심평원은 의료기관의 진료비 청구가 적절한 지 심사하는 역할을 한다. 의료기관이 심평원의 건강보험 심사에 이의를 제기해 의료비 청구가 적절한 것으로 인정된 비율도 크게 높아졌다. 의료기관의 이의 신청에 대한 인정률은 2013년 40.1%에서 2016년 52%로 3년 사이 10%p이상 늘었다. 특히 올해 1월부터 6월까지 이의 신청에 대한 인정률은 10건 중 약 7건(68%)이었다. 이의 신청이 인정된 금액은 2013년 90억5100만원에서 2016년 313억4800만원으로 3년 사이 3배 이상 늘었다. 최근 3년간 이의신청 유형별 통계를 보면 이의신청 10건 중 3건은 의료기관에서 의학적 타당성을 입증한 사례였다. 올해 6월까지 이의신청이 인정된 27만1042건 중 7만7989건(29%)도 마찬가지였다. 진료비로 보면 2016년 이의신청 금액 106억5400만원 중 77억4739만원(73%)이 의료기관의 의학적 타당성 입증으로 인정받았다. 의료기관이 심평원 심사평가결과에 불복해 2013년부터 2016년까지 3년간 법원에 제기한 소송에서도 54건 중 34건(68%)에서 의료기관이 승소했다. 김 의원은 "심평원의 이의신청 인정률이 절반을 넘고 매년 인정률도 높아지고 있다"라며 "의료계 일부는 '심평의학'이라고 부를 정도로 심평원의 심사 기준이 투명하지 않다"고 지적했다. 김 의원은 "심평원의 명확하지 않고 일관성 없는 심사 기준에 의료기관의 불신이 커지고 있다"라며 "심평원은 합리적인 건강보험 심사체계로 전환해야 한다”고 말했다.

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심평원 심사평가 이의신청 3년새 72% 늘어

김명연 의원, "심평원 불신 커져…투명한 심사기준 만들어야"

[메디게이트뉴스 임솔 기자] 의료기관이 건강보험심사평가원의 건강보험 심사에 이의신청이 크게 늘고, 이의신청이 인정되는 비율도 오른 것으로 나타났다.

19일 국회 보건복지위원회 소속 김명연 의원(자유한국당)이 심평원으로부터 제출받은 자료에 따르면, 의료기관이 2013년부터 2017년 6월까지 4년 6개월간 심평원에 제출한 진료비 이의신청 건수는 317만9722건이었다.

진료비 이의신청 건수는 2013년 54만3482건에서 2016년 93만3461건으로 3년새 72% 급증했다. 이의신청을 청구한 진료비 금액은 2013년 620억원에서 2016년 1022억원으로 같은 기간 65%가 늘었다.

건강보험 환자가 병원에서 진료를 받으면 병원은 환자가 내는 본인부담금을 제외한 건강보험부담금을 심평원에 청구한다. 심평원은 이 청구내역으로 진료비 지급 여부를 판단해 건강보험공단에 전달한다. 의료기관은 이를 근거로 건보공단에서 진료비를 받는다. 이 과정에서 심평원은 의료기관의 진료비 청구가 적절한 지 심사하는 역할을 한다.

의료기관이 심평원의 건강보험 심사에 이의를 제기해 의료비 청구가 적절한 것으로 인정된 비율도 크게 높아졌다. 의료기관의 이의 신청에 대한 인정률은 2013년 40.1%에서 2016년 52%로 3년 사이 10%p이상 늘었다. 특히 올해 1월부터 6월까지 이의 신청에 대한 인정률은 10건 중 약 7건(68%)이었다.

이의 신청이 인정된 금액은 2013년 90억5100만원에서 2016년 313억4800만원으로 3년 사이 3배 이상 늘었다.

최근 3년간 이의신청 유형별 통계를 보면 이의신청 10건 중 3건은 의료기관에서 의학적 타당성을 입증한 사례였다. 올해 6월까지 이의신청이 인정된 27만1042건 중 7만7989건(29%)도 마찬가지였다. 진료비로 보면 2016년 이의신청 금액 106억5400만원 중 77억4739만원(73%)이 의료기관의 의학적 타당성 입증으로 인정받았다.

의료기관이 심평원 심사평가결과에 불복해 2013년부터 2016년까지 3년간 법원에 제기한 소송에서도 54건 중 34건(68%)에서 의료기관이 승소했다.

김 의원은 "심평원의 이의신청 인정률이 절반을 넘고 매년 인정률도 높아지고 있다"라며 "의료계 일부는 '심평의학'이라고 부를 정도로 심평원의 심사 기준이 투명하지 않다"고 지적했다.

김 의원은 "심평원의 명확하지 않고 일관성 없는 심사 기준에 의료기관의 불신이 커지고 있다"라며 "심평원은 합리적인 건강보험 심사체계로 전환해야 한다”고 말했다.

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임솔 기자 (sim@medigatenews.com)의료계 주요 이슈 제보/문의는 카톡 solplusyou

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