MEDI:GATE NEWS “심평원, 실손보험 반사이익 방법론 개발 등 공사보험 연계방안 정책 지원”

기사입력시간 18.12.04 12:19최종 업데이트 18.12.04 13:38

사진: 허윤정 심사평가원 심사평가연구소장 [메디게이트뉴스 윤영채 기자] 건강보험심사평가원이 반사이익 방법론 개발 등 공사보험 연계방안에 대한 정책 지원을 지속하겠다고 밝혔다. 허윤정 건강보험심사평가원 심사평가연구소장은 24일 심평원 서울사무소에서 열린 ‘실손의료보험 관련 심사평가연구소 업무설명회’를 통해 이같이 밝혔다. 허 소장은 “지속적인 보장성 강화 정책에도 보장률은 정체해있다”라며 “국민건강보험과 민간의료보험은 보장범위가 연계된 구조로 정책변화에 따른 상호작용이 발생한다”고 말했다. 정부의 강력한 보장성 강화 정책으로 공사보험 사이 역할 재설정이 필요하다는 것이다. 허 소장은 “공사보험 상호작용 유형으로 과도한 도수치료 등 건강보험 비급여 행위를 위한 급여행위 과잉 발생, MRI 촬영 보상을 위한 입원 등 약관적용을 위한 가입자와 공급자의 행태변화가 있다”고 말했다. MRI 촬영 관련해 허 소장은 “실손보험 표준약관 보장한도는 통원 30만원(1회), 입원 5000만원(1년)인데 외래에서 가능한 고가의 검사를 입원진료로 전환하는 사례가 발생하고 있다”고 밝혔다. 이를 위해 심평원 심사평가연구소에서 단순 MRI 촬영임에도 입원한 사례를 분석한 결과 2017년 입원 건수는 2013년 대비 1.4배 증가, 진료비는 1.6배 증가한 것으로 나타났다. 척추 MRI 단기입원의 경우 2017년은 2013년 대비 1.3배, 진료비는 1.5배 늘었다. 허 소장은 “비급여 자료 부재로 건강보험 청구자료를 통해 공사보험 상호작용에 대한 개연성 추정만 가능한 상황이다”라며 “민간보험 자료와 연계할 경우 상호작용에 대한 정확한 분석이 가능하다”고 언급했다. 현재 공사의료보험 연계 관련해 더불어민주당 김상희 의원, 정의당 윤소하 의원, 자유한국당 김종석 의원, 성일종 의원이 대표발의한 4건의 법안이 상정된 상황이다. 법안은 공사보험연계심의위원회 설치·운영, 정기적 실태조사 실시, 민간보험 보장범위 권고 등의 내용을 담고 있다. 심평원은 지난 2017년 7월부터 12월까지 보험제도개선실무지원반을 운영, 100대 국정과제·국정기획자문위원회 공약 이행을 지원했다. 100대 국정과제·국정기획자문위원회 공약 이행방안에는 건강보험과 민간의료보험 연계법 발의, 신규 실손보험 보장 범위에서 건강보험 법정 본인부담분 제외 등 보장변경방암 마련 등의 내용이 담겼다. 허 소장은 “공사보험 상호작용 현황 분석, 반사이익 방법론 개발 등 정책 지원을 계속하겠다”라며 “정보비대칭에 대한 소비자 권익강화 방안도 마련하겠다”고 말했다.

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“심평원, 실손보험 반사이익 방법론 개발 등 공사보험 연계방안 정책 지원”

허윤정 심사평가연구소장, “정보비대칭에 대한 소비자 권익강화 방안 마련”

[메디게이트뉴스 윤영채 기자] 건강보험심사평가원이 반사이익 방법론 개발 등 공사보험 연계방안에 대한 정책 지원을 지속하겠다고 밝혔다.

허윤정 건강보험심사평가원 심사평가연구소장은 24일 심평원 서울사무소에서 열린 ‘실손의료보험 관련 심사평가연구소 업무설명회’를 통해 이같이 밝혔다.

허 소장은 “지속적인 보장성 강화 정책에도 보장률은 정체해있다”라며 “국민건강보험과 민간의료보험은 보장범위가 연계된 구조로 정책변화에 따른 상호작용이 발생한다”고 말했다.

정부의 강력한 보장성 강화 정책으로 공사보험 사이 역할 재설정이 필요하다는 것이다.

허 소장은 “공사보험 상호작용 유형으로 과도한 도수치료 등 건강보험 비급여 행위를 위한 급여행위 과잉 발생, MRI 촬영 보상을 위한 입원 등 약관적용을 위한 가입자와 공급자의 행태변화가 있다”고 말했다.

MRI 촬영 관련해 허 소장은 “실손보험 표준약관 보장한도는 통원 30만원(1회), 입원 5000만원(1년)인데 외래에서 가능한 고가의 검사를 입원진료로 전환하는 사례가 발생하고 있다”고 밝혔다.

이를 위해 심평원 심사평가연구소에서 단순 MRI 촬영임에도 입원한 사례를 분석한 결과 2017년 입원 건수는 2013년 대비 1.4배 증가, 진료비는 1.6배 증가한 것으로 나타났다. 척추 MRI 단기입원의 경우 2017년은 2013년 대비 1.3배, 진료비는 1.5배 늘었다.

허 소장은 “비급여 자료 부재로 건강보험 청구자료를 통해 공사보험 상호작용에 대한 개연성 추정만 가능한 상황이다”라며 “민간보험 자료와 연계할 경우 상호작용에 대한 정확한 분석이 가능하다”고 언급했다.

현재 공사의료보험 연계 관련해 더불어민주당 김상희 의원, 정의당 윤소하 의원, 자유한국당 김종석 의원, 성일종 의원이 대표발의한 4건의 법안이 상정된 상황이다.

법안은 공사보험연계심의위원회 설치·운영, 정기적 실태조사 실시, 민간보험 보장범위 권고 등의 내용을 담고 있다.

심평원은 지난 2017년 7월부터 12월까지 보험제도개선실무지원반을 운영, 100대 국정과제·국정기획자문위원회 공약 이행을 지원했다.

100대 국정과제·국정기획자문위원회 공약 이행방안에는 건강보험과 민간의료보험 연계법 발의, 신규 실손보험 보장 범위에서 건강보험 법정 본인부담분 제외 등 보장변경방암 마련 등의 내용이 담겼다.

허 소장은 “공사보험 상호작용 현황 분석, 반사이익 방법론 개발 등 정책 지원을 계속하겠다”라며 “정보비대칭에 대한 소비자 권익강화 방안도 마련하겠다”고 말했다.

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윤영채 기자 (ycyoon@medigatenews.com)

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