미국심장학회(American Heart Association, AHA)와 미국뇌졸중학회(American Stroke Association, ASA)는 허혈성 뇌졸중 또는 일과성뇌허혈발작(Transient Ischemic Attack, TIA)을 경험했던 환자들에서 이차 뇌졸중을 예방하기 위한 가이드라인을 Circulation 2006년 4월호에 발표하였다.
미국에서 매해 발생하는 약 700,000 건의 뇌졸중 중 삼분의 일이 재발성 뇌졸중이며, 뇌졸중 및 TIA 경험자들에서는 5년 내 이차 뇌졸중 위험이 40%에 가깝다. 이전의 가이드라인과 다른 주요점은 뇌졸중 및 TIA를 호환성 있게 다룬다는 점인데, 이 두 질환은 이후에 발생하는 뇌졸중의 위험성을 증가시키기 때문에 진단을 위한 정밀검사 및 치료가 필요하다.
최근 완료된 수 건의 대규모 임상시험 결과의 분석을 포함해 재발성 뇌졸중에 대한 의학문헌을 검토한 후 개선 가능한 위험 요인들 및 중재적 권고안을 수립하였다. 전자에는 금연, 금주, 비만도 감소 및 육체적 활동 증가가 있고, 치료적 중재에는 항응고제 및 항혈소판제 치료와 경동맥 수술이나 혈관성형술의 외과적 치료가 있다.
허혈성 뇌졸중 또는 TIA를 경험했으며 초급성기를 지난 사람들에서 재발성 뇌졸중 및 기타 혈관질환을 예방하기 위해 항고혈압치료가 권장된다. 절대목표가 되는 혈압 수치 및 감소 목표는 개인에 따라 다르지만, JNC-7에 따르면 정상 혈압 수치는 120/80mmHg 미만으로 규정된다. 항고혈압 요법의 포괄적 처방 안에 혈압 감소와 연관된 생활습관 조절이 포함되어야 한다. 적정한 처방은 개인에 맞게 계획되어야 하지만, 임상 데이터에 의하면 이뇨제의 사용 및 이뇨제와 ACE 억제제의 병용투여가 권장된다.
당뇨 환자들에서는 더 엄격한 혈압 및 지질 관리가 고려되어야 한다. 대부분의 환자들에게 병용요법이 요구되며, ACE 억제제 및 ARB(angiotensin receptor blocker)를 일차 치료법으로 권장한다. 혈당을 정상혈당 수치로 감소시키면, 미세혈관 및 대혈관 합병증이 감소된다. 헤모글로빈 A1c에 대한 목표치는 7% 미만이어야 한다. 고콜레스테롤혈증, 동반 관상동맥질환 환자, 또는 죽상경화성 뇌졸중 기원의 증거가 있는 환자는 NCEP III(National Cholesterol Education Program III) 가이드라인에 따라 치료되어야 하는데, 이 가이드라인에는 생활습관 관리, 식이요법 및 스타틴 등의 약물치료가 포함되어 있다. 관상동맥 심질환 또는 증후성 죽상경화성 질환 환자들에 대해서는 LDL 콜레스테롤 목표치가 100mg/dL 미만이어야 하고, 다중 위험 요인들을 가지고 있는 초고위험군에 대해서는 70mg/dL 미만이어야 한다. 죽상경화성 기원으로 추정되는 허혈성 뇌졸중 또는 TIA 환자지만 스타틴에 대해 선재하는 적응증이 없는 환자들은 스타틴 치료가 적당하다. HDL 콜레스테롤 수치가 낮으며, 죽상경화성 기원으로 추정되는 허혈성 뇌졸중 또는 TIA 환자들에게는 niacin 또는 gemfibrozil이 고려될 수 있다.
모든 의료 제공자들은 환자들에게 흡연 중단은 물론 환경적 담배연기도 피할 것과 남성은 하루 2잔, 임신하지 않은 여성은 하루 1잔으로 알코올을 줄일 것을 권해야 한다. 또한, 체중을 감량하고(체질량 지수 [BMI] 목표치 18.5-24.9kg/m2 및 여성은 35 인치 미만, 남성은 40인치 미만의 허리둘레), 달리 금기가 아니라면 중간 강도의 운동을 거의 매일 적어도 30분간 하기를 강력히 권해야 한다.
● 최근에 TIA가 있었거나 6개월 내 허혈성 뇌졸중 및 동측성 중증(70-99%)의 경동맥 협착이 있는 환자들은 이환률 및 사망률이 6% 미만인 경동맥내막절제술(CEA)을 받아야 한다.
● 중등도의 경동맥 협착(50-69%)과 함께 최근에 TIA나 뇌졸중이 있었던 환자들은, 동반 요인들을 고려하여 CEA를 받을 수도 있다. 반면, 50% 미만의 협착이 있는 환자들에 대해서 CEA를 권고하지 않는다.
● CEA를 권고할 때, 수술은 2주 내에 시행되어야 한다.
● 협착을 평가하기 어려운 70% 이상의 중증 증후성 협착을 보이는 환자들에서, CAS가 CEA보다 열등하지 않으며 고려할 수 있다.
● 증후성 경동맥폐색 환자들에서 두개외-두개내 우회술을 일상적으로 권하지 않는다.
● 환자들이 내과적 치료에도 불구하고 증상을 보일 때, 증후성 두개외 추골 협착증 환자들의 혈관내 치료를 고려할 수도 있다.
● 내과적 치료에도 불구하고 증상을 보이는 혈류역학적으로 유의한 두개내 협착증 환자들에게 혈관내 치료법의 유용성이 불확실하다.
당뇨 환자에게 A1C의 일반적인 목표는 7% 미만이다.
제1형 혹은 제2형 당뇨 환자들은 심혈관질환 위험이 증가하고, 심혈관질환 사건에서 생존한 후에도 임상 결과가 악화된다. 이 가이드라인에서 제시한 적절한 생활습관 조절 및 약물치료를 통해 심혈관질환 발생을 감소시키고 예방할 수 있는 전략이 수행되어야 한다.
Ref. Sacco RL, Adams R, Albers G, et al. Guidelines for Prevention of Stroke in Patients with Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack. Circulation 2006;113:e409-e449.